反流或逆行胆道感染

胆肠吻合术后由于旷置了括约肌，从而改变了肠道原来的解剖和生理功能。肠襻上存在着异位肌电起搏点，游离肠襻逆向蠕动，出现胆肠反流，食糜可进入胆道。有人观察到胆肠吻合术后100%发生反流，而国内大多数专家认为胆管炎的发作与胆肠反流有关。反复发作性逆行胆道感染是胆管空肠吻合术后最为常见的并发症，在肝门胆道空肠吻合术后更为常见，发生率高达22．6%～44．5%。反复顽固的胆道逆行感染不可避免的直接影响到手术的效果及患者预后和生活质量。临床医师不应该只满足于手术中对于原发病的治疗，而应充分重视胆管空肠吻合术后逆行胆道感染和胆管炎的问题，以期达到最理想的术后效果。

【原因】

1．胆道动力学因素　胆管空肠吻合术后的胆道重建因为破坏了原来的胆道结构，所以必然会对胆道动力的固有平衡产生影响。胆总管主要由胶原纤维和弹力纤维构成，缺乏平滑肌，即使存在也不足以引起胆总管蠕动。经测定，通常胆道内压维持在30～35mmH2O，高于肠道内压，保证胆汁单向有序的流动，不致发生逆行感染。因此认为，正常胆汁的排泄依赖胆总管与十二指肠间的压力梯度，而不是依赖于胆总管的蠕动。胆管空肠吻合术后，此压力梯度消失，使肠内容物逆行入胆管成为可能，引发逆行感染。

2．十二指肠乳头及Oddi括约肌的作用

括约肌的功能至今未完全明了，它与胆囊的协调作用是受神经和肠激素的作用而进行的。胆肠吻合术时，胆囊已切除，但括约肌的阀门作用仍存在。

（1）阀门作用：①收缩时先使壶腹下口关闭，阻止十二指肠内容物逆行进入，收缩运动向上渐次使壶腹完全关闭；②弛缓时，张力减低，壶腹腔由上而下放开，使胆胰液排出；③静态时能保持一定张力，维持胆总管压力，起部分防反流作用。但防反流作用除括约肌外，还有壶腹乳头的作用。

（2）Moody总结的特点：①壶腹乳头斜向穿过肠壁，致该处肠壁肌肉分层重叠，当十二指肠内压升高时，肠腔扩大，乳头及壶腹被推压可防反流；②乳头小口；③壶腹乳头黏膜有丰富的腺体，在乳头口腔内形成折叠如海绵状；④腺体分泌黏液。

（3）切除十二指肠乳头Oddi括约肌，永久的失去了Oddi括约肌的精细控制，致使肠内容物逆行，导致胆道逆行感染。现时所作的各种胆肠吻合均选择大口而不是小口，通畅的吻合口会使少量的逆行肠内容物自主流出，而过窄的吻合口会导致胆管内的肠内容物难以排除，引发感染。经验认为吻合口直径不能＜2cm，最好是2．5cm。研究指出，吻合口一旦狭窄，则“逆行感染”等诸多并发症必然发生。而如吻合口不狭窄，则根本不存在“盲袋”综合征和“逆行感染”。所以大吻合口是本手术成功的又一关键所在。

（4）目前应用的大吻合口主要是为了避免术后吻合口瘢痕狭窄，但无疑过大的吻合口更容易引起逆行。因此，如能阐明吻合口瘢痕形成的机制，从而减轻或预防吻合口狭窄，便可缩小吻合口，制造小乳头抗逆行装置。真正手术时也很少考虑肠壁肌肉间的斜行装置。故在行手术方式选择时，从胆道动力学观点来考察，以下几点有助于防反流：①胆肠间的压力梯度差；②肠内容物三相（食物、胃肠消化液和空气）组成；③胆肠间的大口吻合。过去认为解决胆肠间压力影响即达防止反流的目的。

（5）自从发现胆道积气现象可以出现症状及肠内容物三相组成对胆肠吻合手术效果影响的进一步深入认识和研究之后，人们发现单纯的大口吻合不能避免反流和梗阻，一般的活瓣不能完全避免空气的进入。于是，再考虑空肠两Y形支的安排，由靠拢，同向，而至同步。观察去除肠管肌肉半壁达其长度超过直径2倍是可以消除蠕动波的传导，由此设计的空肠Y形同步吻合术，即将胆支空肠半壁的肌肉剥除5cm以上，再将粗面与主支空肠紧贴缝合。此法也具有矩形瓣的作用，主支空肠蠕动经过时，肠腔膨胀可压闭胆支肠腔，而胆支内容则被主支下传的蠕动带入下端空肠，故称同步。Y形吻合后，肠的蠕动传导可能有一定紊乱，这是切断肠管再做吻合的共有现象，在一定时间内，蠕动的肌电位传导经过吻合口尚不适应，是可以自行适应调节的。

3．手术操作不当　胆管空肠吻合术的术中操作直接决定术后肠襻形态，而胆管空肠吻合术后是否发生逆行感染与肠襻形态有着密切的关系。研究表明，肠襻形态符合或接近Y形态者，发生逆行率较低，反之较高。因而，吻合口是否符合真正的Y形态已成为胆肠Roux－en－Y吻合术后是否发生反流的独立危险因素。Y形态的维持依赖于三个因素：近侧肠襻的长度，上行肠襻的长度及两者间的夹角。曾宪九于1977年提出应将近侧空肠与上行肠襻行半周吻合肠襻间浆肌层间断并行缝合8～10针，形成锐角，符合Y形态。不当甚至错误的放置肠襻的位置将会直接导致术后反流的出现。另外上行肠襻的长度和近侧肠襻长度的选择应适当。Scott于1956年提出上行肠襻长度应在35cm以上才能防止逆行。国内有人报道上行肠襻长度至少应在40cm，事实上，过长的上行肠襻易发生扭曲、折叠、粘连以致不全肠梗阻，引起肠内容物逆行导致胆道感染。同时，旷置过长的肠襻会影响消化吸收功能，导致胃酸分泌增多，使消化道溃疡的发病率增高，且有研究发现旷置肠襻内肠液的细菌数明显增加，其中以厌氧菌为主，导致感染发生。现在大家比较公认的是上行肠襻的长度应该根据胆肠吻合口到近侧肠襻自然下垂后断端的距离，一般不超过40cm，这样可使吻合口既无张力，又无扭曲、折叠或牵拉。1977年曾宪九教授提出近侧肠襻不宜过长，一般距Treitz韧带为15～20cm。如近侧肠襻过长，Y形吻合后近侧肠襻可成反C形，肠内容物会顺蠕动方向经吻合口推向胆道造成术后反复逆行感染。曾氏提出两肠襻应采取端侧半周吻合以避免发生逆行，同时胆肠吻合口应尽量宽敞。近侧空肠襻的长度受血管弓的限制，一般取15～20cm，为保持Y形形态，两肠襻端侧吻合后，浆肌层间断并行缝合8～10针，尽量使蠕动方向一致减少逆行。

4．肠粘连　术后肠粘连会导致肠管扭曲、变形、排空不畅，严重时会发生粘连性肠梗阻，均有可能使胆汁反流，引发胆道感染。胆肠吻合术时，严重改变了肠道正常解剖和生理功能，故均应注意手术保护，吻合完毕后，应将肠管按符合生理状态的方向还纳，防止肠管扭曲、套叠及嵌入而形成内疝。并注意避免肠管与腹壁间的粘连。

5．中断空肠问题　有人提出，正常空肠的蠕动主要依靠神经支配，称为起搏电势的小肠平滑肌去极化来控制并向前推动肠内容物，发生肠蠕动。而胆管空肠Roux－en－Y吻合术中断了空肠及系膜，阻止了此电势的传递，使小肠向前蠕动稀少无力，甚至发生逆蠕动导致胆道感染。一般在一定时间内，肠管可慢慢适应，并最终达到正常蠕动。而对于经各种非手术治疗无效，反复出现肠管蠕动低下甚至逆蠕动而至反复发生的胆管炎患者，无疑在宣告首次手术治疗效果欠佳，故通常需行二次手术。

【诊断】

胆管空肠Roux－en－Y吻合术后逆行胆道感染的诊断并不难，患者具有明确的胆管空肠Roux－en－Y吻合术史，术后多有典型的胆道感染表现，如右上腹痛、寒战、高热、黄疸等；上消化道钡餐透视可见钡剂逆行；CT和B超等影像学检查提示肝内积气、胆管积气扩张，有时可见多发肝脓肿即可诊断。

【处理】

抗感染是治疗此类疾病的核心。症状较轻者，可通过控制饮食，注意休息，调整体位，口服消炎利胆药等保守方法治愈；症状较重者可在进行胃肠减压、调整体位、解痉抑酸、维持水电解质平衡、营养支持的同时，抽取胆汁进行细菌培养，选用敏感且胆汁内浓度高的抗生素。中药大柴胡汤因其和解少阳、缓急止痛、清利降浊的功效也可起到一定的作用。内镜技术的发展也为此类疾病的治疗提供了更多的选择。对于肝脓肿形成的患者，可在B超引导下行肝脓肿穿刺引流辅以局部冲洗，抗生素灌注，大多数患者可通过此法治愈。如因胆道吻合口或非吻合口狭窄而致反复发作的胆管炎应针对狭窄进行内镜支架扩张或二次胆肠吻合术。

【预防措施】

胆管空肠Roux－en－Y吻合作为解除胆道狭窄、梗阻、重建胆道的重要手段，在胆道外科的临床工作中具有重要的治疗意义。但由于肠内容物逆行造成胆道感染的问题目前仍未圆满解决，不可避免的在胆道重建术后带来并发症。自从人们发现了Roux－en－Y胆肠吻合术后逆行现象，便开始了各种抗逆行装置的研究，不断的改进术式，以求达到最好的术后效果。曾宪九等指出“不论反流发生率的高低，预防其发生仍有重要意义”。常采用的抗反流措施有以下几种：

1．Roux－en－Y吻合时加长Roux襻的长度　尽管一开始即未作明确规定，空肠切断处距空肠起始部15～30cm或更远些均可。一般观点认为Roux襻越短，反流机会越大。国内有学者在做胆管空肠间置十二指肠吻合时用长60cm的间置空肠段。因而目前关于Roux襻的长度尚未形成统一明确的规定。现多主张不宜单纯依靠制作长襻来预防反流。Roux襻长度应适当，需在吻合口或空肠胆壁上增添抗反流措施。

2．Roux－en－Y空肠吻合的改进　曾宪九等设计将近侧空肠断端沿远侧空肠的对系膜缘横行切开半周缝合，并将此两空肠襻用几针间断缝合并拢，形成真正的Y形。使肠内容顺蠕动方向向远侧空肠下方排空，减少了反流的机会。他们也证实这种改进的Y形空肠吻合效果良好。另外，国外也有相似改进。这种改进的Roux－en－Y空肠吻合操作简单，在国内被广泛应用。但后来有学者实验证实这种空肠吻合的抗反流效果并不理想。因而，在此基础上的也有其他的一些改进方法的报道。如王燕霞等设计的一种下唇楔形吻合口代替空肠的横吻合口，吻合口两升支并拢时可造成吻合口上下唇互相压闭，使空肠十二指肠支通道畅通接近成为自然通道，减少了肠内容向胆汁反流的机会。高乃荣等在吻合口处以45°楔形切除部分空肠壁，缝合胆支空肠襻的斜切口，剩余的肠腔能通过5号胆道探子，缩小胆壁在吻合处的开口。

3．空肠套叠式瓣膜　基于小肠的人工套叠用于短肠综合征可起类似回盲瓣功能的启发，在胆肠Roux－en－Y吻合后，在胆侧空肠支上作反向套叠以防止肠内容物向胆管反流。手术方法是在空肠吻合口上方，将间距5cm的一段空肠用丝线间断缝合1周，造成2．5cm的空肠套叠。套叠过大，即＞2．5cm可引起梗阻，＜2cm则影响效果。Danahee等强调套叠空肠必须游离肠系膜6cm，并在该平面做3处纵行浆肌层切开，用Babcock钳从肠腔内夹住肠壁使它向远端套叠，用不吸收缝线作两壁的多处固定，以防日后滑脱和套叠短缩而影响其单向活瓣作用。国内刘浔阳等的实验观察到套叠段空肠在游离肠系膜后作全瓣膜式套叠，其抗反流效果较半瓣膜式套叠者为优。另外，为了使套叠肠段有较好的抗反流效果，游离一段肠系膜制做一定长度的乳头状活瓣是必要的。因为，如不游离肠系膜连同系膜一起套入即有过短不起作用，过长易致套头过大而梗阻之虞。Lopez－Perez等强调套叠段的血管必须保留，否则可导致套叠乳头的萎缩。

4．乳头成形术　应用人工乳头作为抗反流的方法并非始于胆肠吻合中，早在20世纪50年代，泌尿外科就在输尿管乙状结肠吻合和输尿管膀胱吻合术中应用人工乳头作为抗反流的方法。近10余年来，用空肠断端做乳头已较多的应用于胆肠吻合。人工乳头的制作有在空肠断端剥除浆肌层3～4cm，仅保留黏膜，翻转与浆肌层缝合一圈而成的，也有用肠管全层外翻制作的。然而，单独用黏膜，分剥时技术要求高，组织菲薄，易洞破，且难长时间维持原状；全层翻转乳头处过厚，两层间难粘着愈合。现多数是去除空肠的浆肌层之后做乳头，可一定程度上克服以上两种方法的缺陷。国内报道的方法中代表性的为：去除空肠切端的浆膜5cm后，翻转成2～2．5cm的乳头，乳头置入十二指肠降部侧壁2cm的切口，与之间断缝合，通过乳头置管做十二指肠减压。

5．空肠矩形瓣成形术　此方法应用亦较早，国内张金哲等于1980年报道，方法是将Y形吻合的胆支及近端空肠两襻并拢，从吻合口处向近端缝合5cm，将两相邻的肠壁缝成一矩状隔。系膜缘及对侧系膜缘各缝一排缝线，缝合前先将胆支一侧相邻的半边肠壁的浆肌层剥除，并行缝合后，胆支受近端空肠管的压迫而凹瘪，这样缝合后的隔成为一矩形瓣，而起到防止反流的作用。但上述方法操作复杂，损伤大，手术时间长。董德寿等于1996年报道了改良矩形瓣抗逆行的应用，于空肠吻合口两侧沿胆支肠壁向上纵行切开胆支空肠的浆肌层约5cm，不切开黏膜层，然后将吻合口近端两支空肠并拢10cm，浆肌层缝合固定，形成瓣膜。瓣膜两侧切开之浆肌层仅缝合外侧缘，不缝合内侧缘，使瓣膜内陷”，此法操作简单，创伤小。贺荣友等在动物实验中证实矩形瓣有防止反流而不影响上游引流的活瓣功能。另外有实验证实，矩形瓣长度达5cm时能阻挡超过肠梗阻时的肠内压力而不发生反流。

6．空肠袖套式吻合　我国徐荣楠等设计，将近端空肠端插套入远端空肠，迫使食糜向下方通过。从而一定程度上较严密的遮断空肠Roux－en－Y吻合后肠内容物向胆支的反流。方法是在远端空肠选定吻合口后在其对侧系膜缘作横行全层切开，其长度为周径的1／3，此口的下唇与近端空肠切端系膜侧的1／3周径做一层间断缝合，通过远端空肠的横切口，将近端空肠切端的对侧系膜缘的1／3周径缝合固定于其相应水平的这段空肠系膜侧的腔内肠壁上。最后将横行切口之上唇与插套入的近端空肠相应处做浆肌层缝合，如此两个肠管的套入吻合处的两侧各留有1／6周径的肠管未缝，形成两个缝隙以引流胆汁。国内李祖怡等报道的类似改进后的方法也是用全层肠壁阻挡胆支的反流，但不利用如袖套式吻合的近段空肠壁，而用升襻空肠壁，形成舌状瓣，下端与系膜缘缝合，空肠近端与准备的空肠远端切口缝合。

尽管目前设计了多种抗反流的术式，术后仍有约10%的患者出现反流性胆管炎。患者表现为周期性的发热、寒战、肝功不全或出现黄疸。慢性反流性胆管炎可以导致吻合口狭窄，结石复发，甚至肝脓肿，肝衰竭。

目前，各种术式及抗逆行装置各有利弊，均无法代替十二指乳头Oddi括约肌的重要做用，且缺乏客观的评价标准。因此认为，为了合理有效的应用此术式，应遵循以下几点：严格合理选择适应证，不可盲目扩大此术式应用范围；未雨绸缪，防患于未然，术中尽可能根据实际情况设计有效的个体化的抗逆行装置；联合应用抗逆行装置；术后如出现逆行感染，应早期积极治疗。