常见出血类型

（一）肝脏断面出血

对于肝脏疾病的手术切除，活体部分肝移植手术肝断面的有效处理，关系到能否顺利完成手术和减少或避免术后并发症至关重要。如何有效制止肝断面出血，是肝外科发展重要课题。随着对肝内管道系统解剖深入认识，切肝技术经验积累，医疗器械和医用材料的不断更新和快速发展，逐步扩大了肝外科手术适应证和切除范围，提高了安全性，减少了并发症。

对肝脏良、恶性肿瘤切除，抑或肝外伤即断面出血，在对活动出血点缝扎后可用纱布压迫，若有明显渗出血，用烫手热水纱布压迫创面，是断面止血不可少的常用方法。这种压迫止血达不到目的止血，则要求进一步采用缝合法，物理学止血法、化学胶粘法、填塞止血法，甚至血流阻断等措施。

1．缝合止血方法　在肝切除断面或肝外伤创面遇有明显活动性出血往往是动脉性损伤出血。用手指压迫出血部位，准备好吸引器（取掉吸引器外套管）和缝合针线后，松开手指，吸引器对准出血部位持续吸引，准确判断出血点。以出血点为中心的“8”字缝合止血。若多处出血，肝受损深部有明显活动性出血，可阻断肝门情况下，用手控法分离肝组织，显露出并缝扎出血处进行止血。只有直接对出血处缝扎，才是最可靠而有效的止血手段。动脉性出血处缝扎后，对压力低的静脉性出血，止血便容易得多，主要采用交锁U形缝合，即在距断缘1．0～1．5cm处以直针或大圆针或肝专用针、线做一排贯穿肝组织的间断U形交锁缝合。打结时助手用手适当对合加压断缘，协助收紧缝线。为防止缝线切割肝组织，可在缝合处加用海绵片、网膜等组织。以避免或减轻缝线割损肝组织。对深在大裂伤断面处理，对合缝合时可填入带蒂大网膜瓣或创面取一片大网膜覆盖并固定于肝创面。

2．物理止血措施　如用高频电凝、激光、微波、氩气束条，使局部组织，细小管道闭合止血。电凝和氩气束止血器已较普及，氩气束凝固器是集高频电刀和等离子刀于一体装置，止血效果好。氩气流可冲开积血组织碎块；氩气流电离后产生高频能量，使组织结痂、碳化，达到凝固小血管（＜2mm），起到快速止血作用，碳化深度为2～4mm。微波止血刀，国外报道能有效地制止出血。国内性能优良的超声止血刀，已开始进入医院。不过，对有活动性出血，仍应先结扎止血。

3．生物、化学胶制品止血方法　当前已有多种制剂可用于肝创面止血，生物胶制品已广泛应用开来。如生物蛋白胶，主要成分为凝血因子Ⅰ、纤维蛋白连接素、凝血因子、纤溶酶原等和牛型抑肽酶溶液构成Tisseel粘合剂第1部分溶液。使用时，临时与冻干凝血酶和氯化钙溶液混合成的第2溶液混合，直接涂布在创面上，约1min内形成白色、有弹性、橡皮样物粘在组织上，封闭于创面，达到对弥漫性溶血或小静脉出血的止血及防止胆汁漏发生。

化学胶临床使用较广泛的主要有α－氰基丙烯酸酯类，如ZT胶等。该化学胶在微量水分、血浆或组织液中阴离子的引发下能快速聚合，粘于创面。故使用时，要求助手确保肝创面无明显渗血，用双手对合压于创缘两侧，术者一手用干纱布压于创面，准备好胶后，立即移除压迫纱布，将胶均匀坠于创面，并迅速抹平为一薄层，才能粘于创面形成固化聚合体。否则，胶遇血形成固体状聚合体而脱落，不能与创面粘连，起不到止血作用。

这些生物、化学制品的使用是对创面综合性止血措施之一，其前提是应先对创面活动性出血进行缝扎止血。

4．填塞止血方法　对严重肝外伤，多在右半肝，受损处肝实质厚。为避免肝切除，对外伤处清创止血后，残面对合不全或对合后留有残腔，可使用带蒂大网膜覆盖或填塞其中。对有肝硬化等原因严重创伤休克，凝血机制障碍者，必要时辅以纱布垫压迫法，也有用气囊止血双套引流管止血，主要用于膈顶部、肝右后叶、肝裸区及腹膜后等处创面止血困难部位。吴伯文介绍，将气囊充气500～800ml压迫于创面处，治疗31例（肝切除29例，肝外伤3例）平均渗血减少300～500ml，对严重出血病例可达到有效止血、挽救生命的目的。

（二）第1肝门损伤出血

1．门静脉损伤　累及第1肝门的门静脉损伤，是一种严重而又复杂的肝损伤，强大的暴力一般来自正前方。损伤往往含有肝动脉，胆管损伤，而且多有肝、胰、十二指肠等处损伤。还可在肝内胆管取石术或高位胆管癌、高位胆道损伤性狭窄多次手术中损伤门静脉。规则性半肝或中肝切除术时，可在分离门静脉左、右支时不慎破裂导致出血。

发生在外伤性门静脉损伤时，术者用手或无损伤性血管钳控制出血和清除局部积血。必要时为便于检查和修复，须切开十二指肠侧腹膜，钝性游离十二指降段，将十二指肠和胰头向内翻起，再将胆总管、肝动脉游离向内牵引，显露出门静脉及其损伤处，用无创血管钳在损伤上、下阻断。

门静脉损伤一般宜缝合修补。血管已横断时，缺损在4cm以内者，可重新对端吻合，充分游离胰头十二指肠后，可以向上移至肝门处，一般并无张力。若缺损过长，可用自体颈内静脉或人造血管移植。暂时阻断门静脉30min是安全的。万不得已时，可以结扎门静脉。多数人能耐受门静脉结扎。

2．肝门段肝动脉损伤　黄志强介绍一种少见的肝门区肝动脉损伤。在肝外肝动脉与胆管间关系不恒定，但在肝管分出二级分支后，肝动脉与肝胆管间关系便恒定，肝动脉裂伤常合并肝胆管伤，外伤造成肝动脉破裂形成肝动脉分支胆管瘘，此种动脉胆管瘘或假性动脉瘤位于肝实质之外但在肝门内。其表现是肝外伤后早期有黑便的胃肠道出血。

此种肝门区动脉损伤，首先选择性肝动脉造影进行诊断，或经CT增强扫描，三维成像定位，此种出血可行选择性肝动脉栓塞治疗。对于栓塞治疗无效；不具备介入技术条件；非手术治疗中出血周期越来越短；出血量增加者，应采用手术治疗。

还有一种源于肝内感染病灶引起的肝动脉或门静脉损伤。如肝管二级支及其以上肝胆管结石，结石嵌损处胆管壁与相邻门静脉左右支或肝动脉支形成炎性粘连及受压迫变薄，当术中结石取出后，受损胆管壁失去依托，在动脉高压作用下，形成肝动脉胆道瘘，或门静脉胆道瘘。对肝动脉性胆道出血，可行介入栓塞治疗，或肝动脉支结扎。而门静脉性胆道瘘应行以无损伤性缝线缝合静脉缺损。

（三）肝静脉损伤出血

肝静脉位于肝上后方的深面，在进入下腔静脉的肝外部分很短，约0．5cm，显露不清，而且管壁薄，在行左、右半肝切除术中，操作不当很易损伤出血。多因为游离肝圆韧带解剖肝静脉与下腔静脉汇合部时误剪伤或过度牵扯时撕破肝静脉。

一旦发生肝静脉破裂出血，不能慌忙钳夹以致造成肝静脉进一步损伤，甚至下腔静脉、肝短静脉损伤。因为肝静脉压力很低，术者用手压迫出血处即可止血，吸尽积血，找到出血处贯穿缝合结扎。当出血在肝右静脉后方或下腔静脉壁，暴露困难时，用纱布垫局部压迫或用手指压出血点，立即迅速经右7、8肋间隙开胸。附加胸腹联合切口，进胸后切开膈肌左手在膈肌上方后侧向前顶住肝后静脉与下腔静脉交界处，拇指对合轻压出血口处，进行缝扎止血。

在切肝术中，在肝外断肝右静脉是很困难和危险的一个过程。故多留在切肝最后时刻在肝内处理。手术首先从游离左右三角韧带、冠状韧带，继之游离肝裸区，再仔细分离结扎下腔静脉前肝短静脉和尾叶静脉，使右半肝完全游离。同时还应先将肝十二指肠韧带，肾静脉分支以上的肝下下腔静脉和肝上下腔静脉预置阻断束带，提前做好安全措施。然后解剖肝右静脉。肝右静脉外后侧有一层结缔组织膜覆盖着肝右静脉和下腔静脉汇合部，须将此纤维膜剪开和切断下腔静脉韧带，肝右静脉和下腔静脉汇合部便显露出来。在上述解剖过程中，要留意防止肝短静脉撕破出血，一旦出血常常可以手指压迫止血，再缝合处理。由于此种规则性肝切除，首先解剖第1肝门，然后按上述方法解剖第2、3肝门甚至预置全肝血流阻断带下进行肝切除，操作复杂不易掌握。

另一种是用肝内断肝静脉法，即术中用刀柄法钝性分离出肝右静脉，予以结扎、切断。或者术中B超定位，采用超声刀或手挖碎法分离出肝右静脉。