中医病历书写格式

根据临床医疗的实际需要，中医病历的格式可分为门诊病历、急诊病历，住院病历等。不同的病历因其功能各有特点，所以病历格式的内容和要求不同，应严格遵守《中医病案规范》的格式规定书写。中医病历的分类：

一、门诊病历

（一）初诊记录

年　　月　　日　　科别

姓名　　性别　　年龄　　职业

主诉：病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间，不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征。时间描述应确切。

病史：主诉中主要症状、体征的具体描述及发生、持续的时间。要反映病情的发展变化，诊治经过。还应记录必要的既往病史、个人史及过敏史等。对于其他医院或既往的诊断、治疗，描述时应加引号。

体格检查：必要时记录生命体征（包括体温、脉搏、呼吸、血压），中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，特别要注意记录中医望、闻、问、切四诊内容，舌象和脉象都应单独描述，2岁以下小儿须察示指络脉。

实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断：以先中医诊断，后西医诊断的顺序书写。

（1）中医诊断：在病名诊断后，证候诊断另起1行，右退1字，列在疾病诊断的下面。

（2）西医诊断：西医诊断中从属诊断亦另起1行，右退1字，列在主要诊断的下面。

不论中西医诊断，若有多个诊断，应按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的顺序分行排列。尽量避免用症状“待查”代替诊断（如“头晕待查”等）。

处理：

（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。

治法是根据中医诊断做出的针对病名与证候的立法，运用成方可用方名及加减，自拟方

可不写方名。每行写四味药，如需特别说明的药物煎服法要注明在药物的左上角，每味药物的用量写在药名的右下角，剂量用“克”，可写做“g”。

（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。西药应每药1行。中西药物均应注明每次药物剂量，每日用药次数或用药天数，用药总天数。

（3）检查：按病情需要进一步检查项目。项目较少时可同时列举，项目多时可归类列举。

（4）护理建议，随诊要求，注意事项：护理建议包括饮食起居宜忌，随诊要求应包括出现变证时的即时处理意见，注意事项中如有需特别引起病人注意的，还须口头向病人做出解释。

医师签名：写在门诊病历内容的右下角，每次记录医师均须正楷签署全名，字迹应清楚易辨。需请上级医师审核者，应在记录者签名的左上方划一斜线，由上级医师签署全名。

（二）复诊记录

年月日时科别

记录以下内容：

1．前次诊疗后的病情变化，简要的辨证分析，必要时作补充诊断或更正诊断。如实记录病人对药物的反应，检查报告单的主要内容，并注意记录病人是否有新出现的症状体征及其诱因，体格检查可依据症情作必要与重点的检查，应复查上次发现的阳性体征与新发生的体征，并作记录。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变（补充或更正）者须再填写诊断。

2．调整或改变诊疗措施。处方书写方法同初诊病历。

3．同一医师使用同一处方进行少部分药物或剂量调整在3次以内者，只须注明变动的药物名称和剂量、剂数，但超过3次以上者，即需要重新誊写处方。

4．病人3次就诊于同一医师未能确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。

二、急诊病历

（一）急诊初诊记录

科别　　年　　月　　日　　时　　分

姓名　　性别　　年龄　　职业　　婚况

地址　　联系人　　电话

记录项目同初诊病历，还应记录：

1．病人急诊的时间和医师检查的时间。在记录年、月、日外，尤其要注意时、分的记录，如07：36；23：40等。

2．处理中如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量，使用方法等。

3．及时向家属说明病情，需要时应向家属发病重或病危通知单，并记录家属的意见，必要时须家属签字。

4．会诊及上级医师诊查时间，所提的诊治意见。

5．抢救无效或死亡者，应记录抢救措施、经过、用药情况（药名、剂量、用法、用药次数），并记录参加抢救的医师、护士姓名。

6．如经急诊处理后病情稳定或需要继续治疗者，都应记录后续处理意见，如门诊随访或转入院治疗等。

（二）急诊留观记录

急诊留观记录格式及要求同急诊初诊记录。

（三）急救记录

急救记录是对病情危重病人进行抢救性诊疗的文字记录，要求即时书写，重点突出，语言准确精炼，内容完整。急救记录的内容如下：

1．一般项目：姓名、性别、年龄，于×年×月×日×时×分入抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。

2．就诊时主症（主诉），生命体征及阳性体征。

3．中医诊断，西医诊断。记录要求同门诊初诊病历。

4．各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计划。

5．各种抢救措施及施行情况，执行时间及实施后的病情变化，后续的治疗方法等。

6．详细记录用药（包括特殊用药）名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱时间及医师签名等。

7．上级医师诊视及请有关科室医师会诊时，应详细记录上级医师及会诊医师意见，并标明记录时间、记录人。

8．及时向患者家属或负责人说明病情，必要时应发给病重或病危通知书，记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见，并请患者家属签字。

9．抢救记录必须在抢救中随时记录与抢救结束后立即记录完毕，不得拖延。

10．记录参加抢救人员名单，一般按承担医疗责任主次顺序记录，主持抢救医师签名，记录医师签名。

三、住院病历

（一）住院病历

　　　　　　　　　　　　住院病历

姓名：　　　　　　　　　出生地：

性别：　　　　　　　　　常住地址：

年龄：　　　　　　　　　单位：

民族：　　　　　　　　　入院时间：　年　月　日　时

婚况：　　　　　　　　　病史采集时间：　年　月　日　时

职业：　　　　　　　　　病史陈述者：

发病节气：　　　　　　　可靠程度：

病　史

1．主诉　记录患者就诊入院时的主要症状或体征及其发生的部位、性质、程度、时间。要求按症状体征出现时间的先后记录，重点突出，特征明显，语言精炼。主诉一般不宜超过20个字。

2．现病史　围绕主诉详细记录患者从发病到就诊时的病情发生、发展、变化和诊治的全过程。依时间顺序，由远及近予以记录。现病史的内容包括以下几项：

（1）起病情况：记录起病诱因或原因、发病时间，发病形式，前趋症状与始发症状，起病缓急。

（2）主要症状：准确而详细地记录主要症状的表现、特点，持续时间，加重或缓解的形式，以及主要症状在疾病中的演变。

（3）伴随症状：准确的记录与主要症状同时或先后出现的伴随症状，有鉴别诊断意义的阴性症状也应予以记录。如主要症状为咳嗽，就应在询问和记录咳嗽的性质、时间与节律、音色的同时，注意询问和记录是否伴有咳痰，痰的性状与痰量等。

（4）诊治情况：如患者入院前接受过诊断与治疗，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药名、用量、用法等）及治疗时间，治疗后症状体征的变化。入院前的诊断名称、检查项目、所用药物等均应加引号。

（5）如两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。一般按起病先后顺序，起病因果关系等记录。

（6）现在症的记录：现在症是患者本次住院治疗的主要病症，也是现病史中最突出中医问诊特色的部分。应在以上记录疾病全过程的基础上，以患者主要症状所属脏腑的系列相关症状为主线进行问诊记录。例如：心系疾病问诊应主要询问心悸，胸闷、心前区疼痛或心烦失眠、健忘、昏迷、谵语、癫狂、痫证等症状的发病特点、持续时间、缓解的方式或加重的原因等；肺系疾病主要问诊应主要询问咳嗽、气喘、咯痰、咳血、胸闷胸痛、恶寒发热、鼻塞流涕，咽痛的症状特点或性状特征以及发病特点、持续时间、缓解的方式或加重的原因等；脾胃系疾病问诊应主要询问脘腹部胀闷疼痛、饮食情况、嗳气、恶心呕吐、呃逆、口味、大便等症状的特点、持续时间、缓解的方式或加重的原因等；肝胆系疾病问诊应主要询问胸胁胀闷疼痛、性情抑郁或急躁、头痛、耳鸣、眩晕、黄疸、口苦等症状特点、发病形式、持续时间、缓解的方式或加重的原因等；肾系疾病应主要询问腰膝酸痛、二便、遗精、早泄、滑精、性功能低下、生长发育、早衰等方面的发病特点、持续时间、缓解的方式或加重的原因等。“十问”的内容是中医传统问诊的基本内容，可以了解患者的一般身体情况，也应给予记录。

3．既往史　记录既往健康情况，包括以下内容：

（1）既往健康情况。

（2）患过哪些疾病：包括传染病、地方病、职业病等，应按发病时间顺序记录诊断、治疗情况。

（3）预防接种史。

（4）手术、外伤、中毒及输血史等。

4．个人史　记录能够全面反映患者生活环境与生活习性的内容，包括以下几项：

（1）患者的出生地、居留地与生活过的地区，特别要注意自然疫源地及地方流行病区，说明迁徙年月。

（2）居住环境和条件。

（3）生活及饮食习惯，有无烟酒及其他嗜好及嗜好程度，性格类型，精神状态。

（4）过去及目前的职业，工作情况，劳动条件，有无特殊气体、粉尘、放射性物质、毒物、传染病接触史。

（5）小儿尚应记录胎次、产况、生长发育和喂养史。

（6）其他重要个人史。

5．过敏史　记录过敏的药物，食物及其他过敏物名称，发生时间与临床表现。

6．婚育史　结婚年龄，配偶健康情况等。女性患者应记录经带胎产情况，月经记录格式为：

7．家族史　记录患者直系亲属和与患者本人生活密切相关的亲属的健康与疾病状况，尤其应注意传染病、遗传病与患者类似疾病的记录，如亲属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。

体格检查

1．生命体征　体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。

2．整体状况

（1）望神：神志（清楚、迟钝、模糊、嗜睡、昏迷）、精神（正常、困倦、疲惫、亢奋、躁扰）、表情（自然、痛苦、忧伤、恐惧、淡漠、兴奋、委顿、呆滞）。

（2）望色：面部色泽有红润、红赤、潮红、颧红、面红如妆；白、淡白、苍白、面白而青；青紫、青灰、紫黯、萎黄、黄胖、黄如橘皮、黄如烟熏；淡黯、黧黑、淡黑、目眶黑、黑而肌肤甲错。

（3）望形：形体（发育、营养状况，体型胖瘦高矮，大肉已脱，体质强弱）。

（4）望态：体位（坐而仰首、坐而俯首，坐不得卧、卧不得坐，头倾视深）、动态（体动自如或转侧不利，偏瘫或全身瘫痪，卧而身蜷缩或面向内，卧而仰面伸肢或面向外，张口抬肩呼吸，手扪患处，手震颤或蠕动，行走不稳，循衣摸床，摄空理线，扬手掷足，弄口皱鼻）。

（5）声音：发声（语言清晰度，语音强弱，异常声音如咳嗽哮鸣，太息，鼻鼾，呵欠，嗳气、呃逆呕吐、呻吟、惊呼等）、语言（夺气、谵语、郑声、独语、错语、呓语、狂言等）、声音（肠鸣、矢气）等。

（6）气味：口气（酸、酸腐、臭、腥等）、特殊气体（体表尿臊味、汗出腥膻味、口气烂苹果味，口气腐臭兼咳吐脓血）、大便（酸臭、便泄臭如败卵、便溏而腥）、小便（黄赤臊臭；月经、白带、恶露之气味）等。

（7）舌象：舌色（淡红舌、淡白舌、红绛舌、青紫舌）、舌形（苍老舌、胖嫩舌、瘦薄舌、裂纹舌、光滑舌、芒刺舌、齿痕舌）、舌态（痿软舌、强硬舌、震颤舌、歪斜舌、吐弄舌、短缩舌、舌纵）、苔色（白、淡黄、深黄、焦黄、灰或黑）、苔质（厚薄、润燥、腐腻、有无剥苔、有根无根等）。

（8）脉象：主要记录寸口脉的浮、沉、迟、数、虚、实、洪、濡、散、芤、革、伏、牢、缓、涩、疾、细、微、弱、长、短、动、滑、弦、紧、促、结、代等28脉的单一脉象或复合脉象，左右手之三部脉象有无差异，必要时切人迎及趺阳脉搏。脉位有生理性变异时应予记录，如斜飞脉、反关脉等。

3．皮肤黏膜及淋巴结

（1）皮肤黏膜：色泽（赤如涂丹，发于局部；黄如橘皮、黄如烟熏、皮肤黑黄、皮肤白斑）、纹理（皮肤干枯无华、干枯粗糙、状如鱼鳞）、弹性、温度（正常、肤冷、肤热、胸腹肤热灼手、身热不扬、手足心热等）、汗液（正常、肌肤潮湿、汗液清稀而冷汗多、汗液如珠如油而热量多、黄汗、头汗、手足心汗、胸前区汗等）、斑疹（阳斑、阴斑）；白（晶、枯）、疮疡（疔、疮、痈、疽）、瘢痕（扁平或突起，细小或宽大）、肿物（在皮表或体内，范围大小，软或硬，活动度，有无触压痛）、腧穴异常征（结节或条索状物、压痛或敏感反应）、蜘蛛痣（颈项、胸前、上臂）、色素沉着（散在或对称、腰带处或手指关节、甲床周围等处，大小及程度）、皮肤划痕征等。

（2）淋巴结：有无瘰疬，瘰疬部位、大小、数目、活动度、压痛、质地等。

4．头面部

（1）头部：有无畸形（头大、头小，儿童有无解颅、方颅、囟门迟闭、囟填）；肿物（质地坚硬或软，有无压痛），头发情况（色泽、油腻或干枯、小儿发结如穗、疏密、脱发类型、脱屑），头皮有无疖、癣、瘢痕。

（2）面部：面形正常或有无面肿、腮肿、口眼歪斜、粉刺、痤疮、褐色斑、痣疣、面削颧耸、蛔虫斑、汗斑。

（3）目：目神（双眼神光充沛或浮光暴露）、眉毛（长短、色泽、有无脱落或过度生长）、睫毛（有无倒睫）、眼睑（浮肿，下垂、闭合困难，昏睡露睛、睑生粟粒、眼胞皮肿烂或晦黯，眶周色黑）、眼球（眼球突出或下陷、目干涩、目混浊、目眦赤或淡白、目赤多眵、活动情况、震颤、斜视、目翻上视，戴眼反折、瞪目直视、横目斜视、目睛微定、昏睡露睛）、结膜（红赤、苍白、发青、水肿、出血、云翳胬肉）、巩膜（黄染、充血、蓝斑）、角膜（混浊、瘢痕、充血）、瞳仁（大小、两侧是否等大、等圆、对光反应、瞳仁缩小或散大）等。

（4）耳：耳郭（色泽红润或色白、青黑、焦黑，耳轮及耳背有无红筋、耳厚润泽或耳薄瘦小、有无耳肿、耳瘦削、耳轮焦干、耳轮甲错、耳轮萎缩）、耳道（有无分泌物、有无流脓、有无耳痔及耳蕈、耳挺）、乳突有无压痛、听力情况等。

（5）鼻：鼻形（鼻肿、鼻陷、鼻烂）；色泽（鼻头色泽荣润，鼻头色淡黄，色黄、色赤、色青、色微黑、色白、酒皶鼻）、鼻孔（干燥、衄血、鼻燥、色黑如涂烟煤、中隔偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大或阻塞、鼻息肉）；鼻腔分泌物（清涕、浊涕），鼻腔出血（出血量、出血部位、出血次数、鼻翼煽动）等。

（6）口腔：口唇（色泽红润、淡红、苍白、唇深红、绛紫、红绛、青、青紫、环唇黧黑、有无唇肿、唇边疱疹、唇角溃烂、口唇糜烂、口唇恶疮、口内溃烂、唇颤动、口角流涎、唇干燥、干燥而裂）、牙齿（光泽或干燥、干枯、齿焦有无垢，齿垢是否黄厚、龋齿、缺齿、义齿、残根，记录其位置）、齿龈（色泽、肿胀、增生或萎缩，牙周溃脓，出血，铅线）、口腔黏膜（有无发疹、出血、溃疡、腮腺管口情况）、扁桃体（乳蛾、有无充血、分泌物、假膜）、咽喉（淡红润滑或红肿、红肿溃烂、鲜红娇嫩、漫肿不红、咽后壁滤泡大小、颜色、数量）、腭垂是否居中等。

5．颈项　颈项双侧是否对称，有无抵抗感或强直、委软、压痛、肿块、活动是否受限；颈动脉有无异常搏动或杂音，肝颈静脉有无怒张，有无肝静脉回流征；有无瘿瘤（如有应描述记录其形态及肿大程度、硬度、压痛程度、有无结节、血管震颤或杂音）；瘰疬、瘘管、痈疽。

6．胸部

（1）胸廓：两侧胸廓是否对称（包括前面与后面），胸廓形状（桶状胸、扁平胸），有无畸形（漏斗胸，串珠肋），局部塌陷或隆起，压痛，皮下气肿、肿块，静脉有无怒张及回流异常。

（2）乳房：大小及是否对称，位置是否对称，有无橘皮样外观，有无红肿、结块、肿块、压痛，乳头位置是否对称，有无凹陷回缩，乳头有无分泌物等。

（3）肺脏：呼吸类型，活动度（两侧对比是否对称），呼吸频率和特征，肋间隙（增宽，变窄，隆起或凹陷）；语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音；叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位），肺肝浊音界，肺下界，呼吸时肺下缘移动度；呼吸音的性质（肺泡音，支气管肺泡音，管状肺泡音），强度（减弱、增强、消失），有无干湿性啰音，语音传导有无异常，有无胸膜摩擦音，哮鸣音。

（4）心脏：虚里搏动情况（心尖冲动的性质及位置），有无震颤或摩擦感（部位，时间和强度）。心脏左右浊音界（表19-1）。

表19-1　心脏左右浊音界记录

锁骨中线距正中线的距离（cm）。

心脏搏动的节律、频率，心音强弱、分裂，肺动脉瓣区第二心音与主动脉瓣区第二心音的比较，额外心音，奔马律等；有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响，强度；心包摩擦音，心律不齐时，应比较心率和脉率。

（5）血管：

动脉：桡动脉的频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质，紧张度，硬度；股动脉及肱动脉有无枪击音。

周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez征。

7．腹部

（1）视诊：腹部是否对称，膨隆、凹陷，呼吸运动，皮疹，色素，条纹，瘢痕，体毛，脐疝（脐实），腹壁静脉曲张与血流方向，胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时）。

（2）触诊：腹部柔软，紧张、有无压痛、反跳痛（压痛部位、疼痛程度），有无抵抗感，手按充实或不充实，拒按或喜按，是否伴有灼热，腹部凉热，触压时是否漉漉有声，是否有液波感，是否触及包块（部位、大小、形状、软硬度、光滑度、压痛、移动度）。

（3）叩诊：有无移动性浊音。

（4）听诊：鼓音，有无移动性浊音。肠鸣音，有无气过水声，血管杂音（部位，性质）等。

（5）肝脏：叩诊肝浊音界，叩诊肝下界（表明光滑度、软硬度、边缘钝或锐）。脾浊音界。如有脾大，应图示。

（6）肾脏：可否触及，大小、硬度、叩击痛、移动度。

（7）膀胱：可否触及，上界，输尿管压痛点。

8．二阴及排泄物

（1）二阴：根据需要进行检查。如阴囊是否紧束、松弛下坠、囊缩、囊肿透明或不透明；有无阴囊肿物、疝气；阴茎是否缩入，阴茎有无疮毒，硬结、破溃；妇女有无阴挺，外阴疹疣；有无脱肛，痔核，肛瘘，肛周脓肿等，必要时请专科会诊检查。

（2）排泄物：纪录痰液，涎，呕吐物，汗液，大便，小便等的颜色、性状、气味、数量等情况。

痰液：色（白、黄、绿、灰、黑点，痰中带血）、性状（清稀，黏稠，白滑）、气味（咸，甜腻，腥臭）、数量（多、少）、是否易咯。

涎液：性状（清稀，黏滞）、气味（淡、甜腻）、数量（多、少）、能否控制。

呕吐物：色（淡、黄绿、血性）、性状（清稀，秽浊，紫黯血块）、气味（无明显气味，酸臭，酸腐，酸苦，血腥）、数量（多、少）。

汗液：色（无色，黄色）、性状（清稀，黏，如珠如油）、气味（淡，腥膻，尿臊）。

大便：色（黄酱，黑褐、赤灰白）、性状（清稀、黄褐如糜、黏滞，成形、不成形，羊屎状，夹不消化食物、脓血便、柏油样便，多泡沫）、气味（秽臭、腐臭、腥）、次数（一日一次，一日数次，数日一次）、数量（多、少）。

小便：色（淡黄、黄、深黄如浓茶、赤）、性状（清长、短赤）、气味（淡、臊臭）、次数（日间，夜间）、尿量（多、少）。

9．脊柱四肢

（1）脊柱：有无畸形弯曲（强直），叩击痛，运动是否受限，两侧肌肉有无紧张、压痛或脊疳。

（2）四肢：肌力，肌张力，有无外伤、骨折、水肿，肿胀（单侧或双侧），肌萎缩，半身不遂，关节（有无红肿，鹤膝风，疼痛，压痛，积液，脱臼，活动度，屈曲或强直），下肢静脉曲张。手足（有无手足拘急，肌肉萎缩，鹅掌风，鱼际络脉色红，鱼际肉削，掌侧静脉瘀血）、指趾（关节有无变形、增生固定、指头螺瘪，脱疽）、爪甲（色泽红润、深红、鲜红、浅淡、苍白、色黄或紫黯、紫黑，甲床是否存在，指甲或趾甲有无横脊、竖脊、凹陷、反甲，有无灰甲）等。

10．神经系统

（1）感觉：痛觉，温度觉，触觉，音叉振动觉及关节位置觉、复合感觉等。

（2）运动：肌肉有无紧张（僵硬、折刀样、齿轮状肌紧张），萎缩（部位，程度），有无瘫痪（部位，程度，偏瘫，单瘫，截瘫，交叉瘫，弛缓性或痉挛性），有无不正常的动作（抽搐，震颤，不随意运动如扬手掷足），共济运动（指鼻轮替动作，跟﹣膝胫试验，Romberg征），步态（稳，不稳，剪刀步态，踩棉花步态）。

（3）浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射、肛门反射等。

（4）深反射：肱二头肌、肱三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。

（5）病理反射：在一般情况下检查弹指反射（Hoffmann征）、跖伸拇反射（Babinski征，Gordon征，Chaddock征）、脑膜刺激征（Kerning征）。

专科检查：按各专科特点进行书写。

实验室检查：包括到采集病史当时本院及外院的各项实验室与特殊检查结果。

辨病辩证依据：系统归纳四诊资料，运用中医辨证方法，辨别疾病的病因病机，做出证候分析与鉴别诊断，明确病势演变及预后。

西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结出主要疾病的诊断依据。

入院诊断：

1．中医诊断　疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病，按主次顺序记录）

证候诊断（包括相兼证候）

2．西医诊断　（包括主要疾病和其他疾病，按主次顺序记录）

实习医师（签全名）：

住院医师（签全名）：

如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。

（二）住院记录

　　　　　　　　　住院病历

姓名：　　　　　　出生地：

性别：　　　　　　常住地址：

年龄：　　　　　　单位：

民族：　　　　　　入院时间：　年　月　日　时

婚况：　　　　　　病史采集时间：　年　月　日　时

职业：　　　　　　病史陈述者：

发病节气：　　　　可靠程度：

主诉：同住院病历要求。

现病史：同住院病历要求。

既往史：主要记录曾患过的疾病。

过敏史：记录致敏药物、食物等名称及过敏表现。

其他情况：个人史，婚育史和家族史等内容（特别是与此次疾病发生和治疗有关者）。

体格检查：记录阳性体征与有鉴别意义的阴性体征。

专科检查：按各专科特点扼要记录。

实验室检查：记录至采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。

辨病辩证依据：运用中医辨证的思维与方法，分析归纳四诊资料，总结出中医辨病辩证依据。

西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。

入院诊断：

中医诊断：疾病诊断（按疾病主次诊断顺序记录）

　　　　　证候诊断

西医诊断：疾病诊断（按疾病主次诊断顺序记录）

住院医师：　　

主治医师：　　

如有修正诊断，确定诊断、补充诊断等，应记录在原诊断的左下方，并签上医师姓名和诊断的时间。

（三）病程记录

1．首次病程记录　首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写，内容包括：

（1）一般项目：姓名，性别，年龄，主诉，入院时间（年，月，日，时），入院途径（门诊，急诊，或转院）。

（2）病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状、体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。

（3）入院诊断：同住院病历。

（4）诊疗计划：制定诊治计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。

2．病程记录　病程记录要求及时、准确、详细、文字清晰简练，重点突出，讨论深入；收集四诊资料，运用中医辩证思维方法，用夹叙夹议文体对住院期间的病情变化做出分析，体现理法方药的一致性。病程记录可由实习医师、进修医师或住院医师书写，带教医师应及时阅改并签名。入院及手术后的前3天，至少每日记录1次；危急重症患者，应随时记录；病情稳定者每周至少记录2次。病程记录一般按时间，内容，签名顺序书写。病程记录的规范要求：

（1）病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在疾病平稳阶段，要记录患者一般情况如神志，精神，饮食，二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后进行分析判断。

（2）各项检查的报告结果，以及前后对比变化及其分析等。

（3）新开医嘱，停用医嘱及其根据。若变更治法及用药，则要求有理有据。

（4）原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

（5）详细记录诊疗操作的情况。

（6）与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请谈话者签字。

（7）上级医师查房记录要写明查房者的姓名，技术职务；具体记录对病史、体格检查的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见。如实记录上级医师查房内容，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名。

（8）危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。

（9）专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经治医师如实记录。

（10）临床药师查房，行政领导查房与患者病情有关的意见也要记录。

根据临床医疗的需要，住院病历中还包括“交班记录”“接班记录”“转科转出记录”“转科转入记录”“阶段小结”“病例讨论记录”“抢救记录”“出院记录”“死亡记录”“死亡病例讨论记录”等内容。