★ 从心肺血瘀，痰热郁肺论治
【病案】 李某，男，42岁。反复喘咳5年，每于冬、春季受凉后发作。1周前因受凉出现喘息，咳黄痰，心悸胸闷，唇、甲轻度发绀，双下肢轻度水肿，食欲缺乏，小便可，睡眠差，舌质暗，舌苔黄，脉弦数。查体：体温36.8oC，桶状胸，肋间隙增宽，双肺闻及痰鸣音，心界不大，心率102次／分，律齐，未闻及杂音。血白细胞不高。X线胸片示：慢性支气管炎，肺气肿，右肺动脉轻度增宽。心电图示：窦律，肺性P波。西医诊断为慢性支气管炎急性发作，肺气肿，肺心病，右心功能不全。中医诊断为肺胀。辨证属心肺血瘀，痰热郁肺。方选血府逐瘀汤加减。
处方：桃仁1Og，红花1Og，当归1Og，生地黄1Og，川芎1Og，赤芍1Og，牛膝1Og，桔梗1Og，柴胡6g，枳壳1Og，黄芩12g，金银花20g，瓜蒌20g，鱼腥草20g，贝母12g，杏仁1Og，紫苏子12g，甘草1Og。每日1剂，水煎，分2次服。
西医治疗予以吸氧，新福欣2.Og静脉滴注，每日2次；氨茶碱0.5g静脉滴注，每日1次，共用10天。
复诊：服药l8剂后，喘咳明显缓解，日常活动后喘咳不加重，水肿消失。继上方加减，再服。
三诊：又服药12剂后，无喘咳，活动如常人，追访半年无复发。
【按语】 肺气肿属于中医肺胀范畴，是常见的老年性肺疾病，多因喘咳日久，久病肺虚，肺失宣肃，痰浊潴留，每因外邪诱使病情加重。“肺朝百脉”“肺主气”“气为血帅”“气行则血行，气滞则血滞”，而痰浊郁肺，病久势深，肺气郁痹，故不能调节心肺血的运行，心血闭阻，故见心悸，唇、甲发绀等；瘀阻血脉，“血不利则为水”，故见水肿。由于反复的炎症刺激、缺氧、二氧化碳潴留、肺血管床减少、肺动脉高压等，使肺血流瘀滞，加重右心负荷，促进肺心病的发展。西医治疗一般采用吸氧、抗感染、化痰、扩张支气管、利尿、保持水电解质平衡，甚或应用呼吸兴奋药等，确实有着较好的疗效，但也有明显的不良反应，经济消耗也偏高。应用中医活血化瘀法治疗肺胀也是一种重要手段。方中桃红四物汤活血化瘀而养血；四逆散疏肝而活血；桔梗，枳壳开肺宽胸理气而行血；牛膝通利血脉。药理研究表明，血府逐瘀汤有改善血流变学和抗血小板聚集、改善微循环、抗炎、增强免疫力的功效。（辛大永.血府逐瘀汤加味治疗肺胀82例.实用中医内科杂志，2OO7，9：64）
★ 从气虚血瘀兼夹痰热论治
【病案】 张某，女，58岁，2005年1月4日初诊。患者反复哮喘10余年，曾用抗生素、氨茶碱及糖皮质激素才控制病情。此次咳嗽发作6天，西药效果不佳，故求中医治疗。现症见哮喘，胸胀闷刺痛，痰黏微黄，咳吐不利，口干口苦，神疲乏力，动则气促加剧，唇绀，舌质紫暗，脉细涩。双肺满布痰鸣音，少许湿啰音。X线胸透检查诊断为慢性支气管炎合并感染性肺气肿。中医辨证属喘病之气虚血瘀夹痰热型。治以益气活血，佐以清热化痰。方用补阳还五汤加味。
处方：黄芪30g，当归15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，地龙15g，瓜蒌皮15g，桑白皮15g，黄芩15g，紫苏子10g，川贝母10g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药15剂后，咳喘减轻，痰量减少，色白易咳，胸闷痛亦消。嘱原方继服。
三诊：又服药15剂。去黄芩，加五味子10g。再服。
四诊：此后唯有气短自汗，动则尤甚。继则给予人参、蛤蚧、冬虫夏草、川贝母、三七各等份，共研为细末，装入胶囊，每日3次口服，每次2g。继续调治月余，至今未见复发。
【按语】 此案属久患咳喘，痰浊阻肺，宗气不足，血运无力，首先影响到肺，致使肺络瘀滞而加重病情，以致心脉不畅，血脉瘀滞，势必咳喘逐年加重，出现咳喘不愈，胸闷刺痛，动则加重，唇、甲发绀，舌质暗或发绀，脉细涩等一派气虚血瘀之象。以补气活血为主，随症加减，不失为治喘佳径。方中以黄芪为主，大补元气；伍以当归、川芎、桃仁、赤芍、地龙、红花活血通络之品，以气运血，气血互用，元气复来；辅以清热化痰药瓜蒌皮、桑白皮、紫苏子、川贝母、黄芩。诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通，诸症渐愈。（马纯清.补阳还五汤加味应用举隅.长春中医药大学学报，2006，4：25）
★ 从气虚血瘀，痰热阻肺论治
【病案】 赵某，男，75岁，1997年8月5日初诊。患者反复咳喘20余年，每次发作，病情缠绵难愈，常年多次住院，应用大量的抗生素、氨茶碱及糖皮质激素才能控制病情。本次咳喘已发作1周余，西药治疗效果不佳，而求中医治疗。症见咳喘，胸胀闷刺痛，痰黏微黄，咳吐不利，口干口苦，神疲乏力，动则气促加剧，唇绀，舌质紫暗，脉细涩。体检：体温37oC，脉搏90次／分，呼吸22次／分，血压150／90mmHg（20／12kPa）；桶状胸，双肺满布痰鸣音，少许湿啰音。X线胸透示：双下肺野见散在斑点状阴影，膈肌低。血常规检查：白细胞10.5×lO9／L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.21。诊断为慢性支气管炎合并感染，肺气肿。中医证属喘病之气虚血瘀夹痰热型。治以益气活血，佐以清热化痰。方用补阳还五汤加味。
处方：黄芪60g，当归20g，赤芍15g，川芎1Og，桃仁1Og，红花1Og，地龙15g，紫苏子1Og，川贝母1Og，瓜蒌15g，桑白皮15g，黄芩15g，甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药10剂后，咳喘明显减轻，痰量减少，色白易咳，胸闷痛亦消。上方去黄芩，加五味子10g。继服。
三诊：又服药10剂后，诸症平消，唯有气短自汗，动则尤甚。根据久病入络，气虚血瘀痰阻之病机，给予人参、蛤蚧、冬虫夏草、川贝母、三七各等份，共研为细末，装胶囊，每日3次，每次服2g。
嘱此方继续调治月余。随访3年，病情未见复发。
【按语】 现代医学慢性阻塞性肺病属于中医喘病范畴。中医学传统认为，慢性咳喘的治则是发作时治标、治肺，缓解期治本、补脾肾。笔者认为，咳喘要遵循传统治法，但不能墨守成规，临证切忌见咳治咳，见痰治痰，见喘治喘。宗中医“痰瘀同源，久病入络”学说，笔者运用补气活血法治疗顽喘，每取佳效。因为心肺同居上焦，肺气贯通心肺，百脉朝会于肺，久患咳喘，痰浊阻肺，宗气不足，血运无力，首先影响到肺，致使肺络瘀滞而加重病情，以致心脉不畅，血脉瘀滞，势必咳喘逐年加重，出现咳喘不愈，胸闷刺痛，动则加重，唇、甲发绀，舌质暗或发绀，脉细涩等一派气虚血瘀之象。久咳络瘀，方书论之不多，但历代贤哲在制配咳喘方剂时，也有佐辅活血化瘀之品者，如苇茎汤中之桃仁、金沸草散中之赤芍、苏子降气汤中之当归等。因此久病咳喘，不论发作期或缓解期，均应补气活血为主，随症加减，不失为治喘佳径。
清代王清任创补阳还五汤一方，专为“因虚致瘀”而设，恰对久喘病机。方中重用黄芪，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正。黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。据《神农本草经》当归“主咳逆上气”及《本草从新》当归“治虚寒热，咳逆上气”的记载，当归用于治疗咳喘，有补血活血祛瘀而不伤正之妙，临证宜重用当归20g左右。地龙下行降泄，非但能通络清热，且能平喘利尿，而有良好的平喘作用。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血祛瘀。现代医学证明，益气药物能提高肺活量、最大通气量，且能提高第一秒时间肺活量百分比（一秒率），提高动脉血氧分压、血氧饱和度，改善通气／血流比例。活血化瘀药物还具有扩张支气管，改善肺微循环，提高动脉血氧分压的良好作用。这为补阳还五汤治顽喘提供了坚实的理论依据。临证加减使用，使气旺血行，瘀祛络通，气行则津液流通，痰液自化，咳喘自平，诸症渐愈。（刘峥，柴广慧.补阳还五汤加味治疗喘病550例疗效观察.四川中医，2005，4：48）
★ 从肝郁气滞，痰瘀阻肺论治
【病案】 患者，男，65岁。主诉咳嗽、气喘半个月，有阻塞性肺气肿病史2年，每冬、春季节则发。此次因外感而诱发，咳嗽，胸闷胁胀，气喘，动则加剧，不能平卧，痰白，下肢不肿。查体：体温37℃，脉搏82次／分，呼吸24次／分，血压135／75mmHg（18／10kPa），心律齐，心率82次／分，各瓣膜未闻及杂音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹软，肝脾未触及。血常规化验：白细胞13×1O9／L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.28。X线胸片：肺气肿并肺部感染。舌质暗，舌苔腻，脉弦。治以活血化瘀，疏肝散寒之法。方选血府逐瘀汤加味。
处方：当归10g，桃仁6g，红花6g，赤芍10g，川芎10g，牛膝15g，桔梗10g，柴胡10g，枳壳10g，瓜蒌20g，桑白皮10g，紫菀10g，杏仁10g，生地黄10g，黄芩10g，甘草5g。每日1剂，水煎，分2次服。并配合口服氨比先0.5g，1日3次。
二诊：服药 6剂后，咳嗽、气喘明显减轻，平卧入睡。药已中病，上方继服。
三诊：又服药10剂后，咳嗽、气喘止，双肺啰音消失。
【按语】 肺气肿吸气时，支气管扩张，气体尚能进入肺泡；呼气时，支气管过度缩小、陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量气体，使肺泡膨胀，压力升高，血液供应减少而产生瘀血。肝气郁结则肺气失宣，血府逐瘀汤可以促进毛细血管网开放，增加机体抗缺氧作用；柴胡、枳壳一升一降，配合桔梗，使肝气舒，肺气宣畅，则痰自除，病得愈。（张国瑛.临床运用血府逐瘀汤的体会.中国乡村医生杂志，1998，11：35）
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