一、不判断脱水的性质而盲目输液
外科医生对于休克往往要比脱水重视得多，殊不知大多数休克是由体液丢失细胞外液容量减少所致。由于丢失的体液中所含电解质多寡的不同，脱水有等渗、低渗和高渗之分，其中，等渗和低渗脱水最为多见。
如果休克是由于脱水所致，用大量而迅速的静脉输液以尽快补足血容量，是治疗休克的主要措施。即使没有休克，亦应尽快纠正脱水以改善病情，防止并发症的发生，在制定治疗措施时，外科医生应根据病史、症状、体征和化验检查判断脱水的性质，再以此选用适宜的液体输入。脱水的性质区别见表11－1。不判断脱水性质，盲目大量输液，可能导致不良后果。
表11－1 脱水性质区别
从表11－1可以看出，外液量减少是三种脱水共有的特点，但在数量上又有所区别，低渗脱水的细胞外液量减少最多，等渗脱水次之，高渗脱水的外液量减少不多。外液减少即血浆和组织液的减少，前者表现为血压下降和休克发生，后者表现为皮肤充实度降低和皮肤弹性减弱。眼眶凹陷，婴儿前囟凹陷是组织液减少的表现。细胞内液量增加，是低渗脱水的特点，细胞水肿，颅内压增高，因而神经症状明显，表现为淡漠、疲倦、嗜睡、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、视物模糊、昏迷、抽搐等。内液量的减少，是高渗脱水的特点；也可引起脑细胞损害，产生神经系统症状，表现为出现幻觉、谵妄、狂躁等，并有极度口渴。上述情况应先判断脱水性质再行补液。
二、重度低渗脱水与水中毒鉴别不清
两者症状与体征极为相似，临床易出现误诊。脱水与水中毒的鉴别见表11－2。
表11－2 脱水与水中毒的鉴别
从表11－2可以看出，两者均表现出神经及精神方面的症状，低渗性脱水表现已为人们所熟悉，而水中毒的临床表现却不容易引起重视，甚至容易误诊。水中毒的表现可分为急慢性两类：急性水中毒起病急骤。水过多引起脑细胞肿胀致颅内压增高，可出现一系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向力失常、谵妄、甚至昏迷。慢性水中毒的症状往往被原发疾病所掩盖，常有不明原因的恶心、呕吐、嗜睡等。有时唾液、泪液增多。患儿就诊时常有无意识随地吐唾液的表现，故常误诊为精神障碍。诊断有困难时，应先测血清钠以此鉴别。
三、低渗脱水与水中毒在治疗原则上的失误
1．治疗原则上的失误 低渗脱与水中毒治疗上有着本质的区别；前者既是脱水，可酌情补液，重点是调节水盐平衡。水中毒则应限水、脱水、利尿、调节水盐平衡。二者在补钠问题上，可根据血钠测定值按公式计算：需补钠量（g）＝［142（mmol）－血钠测得值（mmol）×体重（kg）×0．6］÷17（17mmol＝1g钠盐）。在调节渗透压平衡问题上，应根据临床症状及血清钠检测结果，重在补钠并酌情补水。水中毒者应予脱水，20%甘露醇快速静滴。
2．选择液体种类上的失误 纠正低渗性脱水或水中毒时，往往需要用大量等张含钠液。在生理盐水中，Na＋和Cl－的浓度都是154mmol/L，而正常血浆中Na＋和Cl－的浓度分别为142mmol/L和104mmol/L。生理盐水中的Cl－浓度比血浆多1/3。血浆中Cl－浓度过高，有抑制
的能力，可导致高氯性酸中毒，所以，生理盐水并不符合要求。临床上多主张使用平衡溶液（乳酸林格液）作为纠正脱水时使用的等渗含钠液，平衡液可使CO2CP上升，无须单独考虑用碱性溶液纠正酸中毒或用钾量多少问题，使输液方案尽量简化。只要休克、酸中毒、低钾血症得到纠正，酸碱平衡的紊乱也能自行纠正。
四、在缺钾问题上的错误认识
缺钾是临床外科中常常遇到的问题。由于在钾的摄入量不足时，肾钾的排出增多（每日约为40～60mmol/L），如患儿不能进食，或在输液时未予补充，缺钾即可发生。缺钾和补钾方面容易出现以下两个问题。
1．误认为生化结果正常即表明不缺钾 一般认为＜3．5mmol/L即为低血钾，其实这是一种错误的认识，这是因为血钾的浓度常常不能反映体内含钾的变化。比如①在饥饿状态或严重创伤和感染情况下，钾即被释出细胞外，使血钾增高；②在酸中毒时，细胞外液的H＋与细胞内液的K＋交换，使细胞外液的K＋浓度增高；③在酸中毒时，肾小管上皮细胞排出H＋的作用加强，排K＋作用减弱，使血钾进一步增高；④休克、脱水、肾功能衰竭而出现少尿或无尿时，排K＋的主要途径即被阻断，钾无从排出。由此可见，在体内缺钾的情况下血钾却可以增高，甚至可达到危及生命的程度（＞6mmol/L）。血钾浓度同全身含钾关系是：检测血钾低者表明全身缺钾，而全身表现缺钾，血钾检测不一定低，血钾高者，全身含钾量多半不高。但K＋代谢紊乱所引起的临床症状，主要受血钾浓度的影响。其突出表现为肌无力、腱反射减弱、口苦、厌食、恶心、呕吐、腹胀、心脏受累、心电图改变出现T波低平或倒置，上述表现可因人而异。
2．没有掌握好补钾的时机和方法 ①休克、无尿和严重酸中毒尚未纠正时血钾常常很高，故这时切忌补钾，相反，要严密注意有无危险的高钾血症。②休克及酸中毒得到矫正，并开始有尿后，血钾即迅速下降，此时即须补钾。③纠正代谢性酸中毒时，在输完碱性溶液后，常须再输入K＋（约60mmol），以防血钾突然降低。④即使体内严重缺钾，每日钾的补充量最多也不能超过100mmol（相当于10%氯化钾60ml），否则可能引起危险的高钾血症。氯化钾一般用量是：小儿0．1～0．3g/kg。可按公式计算：氯化钾（g）＝［5（mmol）－血钾测得值（mmol）］×体重（kg）×0．0149。⑤缺钾的量很难估计，故补钾时一般只补到血钾浓度恢复正常或到患儿已能由口进食为止。口服氯化钾，易引起呕吐或腹泻，反而使缺钾加重。⑥静脉输入钾盐时切忌过浓过速。浓度不应超过40mmo1/L，即氯化钾3g/L，速度不少于5h（即每小时不超过200ml）。
（王 斌）
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