水的平衡失调

一、脱水的程度

脱水是指体液，特别是细胞外液容量的减少。其原因是由于入水量不足，如供应不足，吞咽困难或昏迷时不能进食等；也可由于出水量过多如呕吐、腹泻、大量出汗、尿量过多、皮肤较大面积的损伤或烧（烫）伤使体液不断渗出，以及大出血等。

判断小儿脱水，应注意其摄入液体的成分和量；呕吐、腹泻、排尿的频率和多少；发热的程度和持续时间；已用药液的性质及是否有原发病等。如果知道最近的体重记录，对判断脱水程度很有帮助。估计脱水程度的重要临床表现有毛细血管充盈时间、血压和心率的改变，口唇、黏膜的干燥，泪少，仰卧时颈外静脉充盈不足，婴儿前囟凹陷，少尿，以及神志状态的改变等。小儿对循环血量的减少会有代偿反应，表现为出现脉搏增快，因此在严重脱水时一般可以维持正常血压。故一旦出现血压下降，在小儿就是休克的晚信号，应予紧急处理。主要的化验结果包括尿比重高，BUN升高比肌酐明显，尿Na＋低（＜15mmol），因血液浓缩而致血细胞比容和血清蛋白增高等，脱水临床特征及程度见表2－1。

表2－1　脱水的临床特征及程度

二、脱水的性质

由于钠占细胞外液阳离子总量的90%以上，因此钠的浓度是左右细胞外液渗透压的主要因素。一般可根据血浆钠的浓度将脱水分成等渗（等张）、低渗（低张）和高渗（高张）性三种。

1．等渗性脱水　水和电解质（主要是钠）成比例损失。血清Na＋浓度为130～150mmol/L（300～345mg/dl）。主要发生在一般的腹泻、呕吐、胃肠引流、肠瘘、及短时间的饥饿所致的脱水。此类脱水细胞内液的容量和电解质浓度变化不大，主要损失血浆区和间质区的液体。虽然腹泻、呕吐或引流所丢失的并非等渗液体，但人体的调节功能很强，在肾功能完好的情况下，肾脏可以有效调节水和电解质的平衡，使体液维持在等渗状态，因此临床所见脱水多属2类。

临床表现视脱水的程度而异，中度以上等渗性脱水可出现口渴、皮肤弹性减低，唇、舌干燥，眼窝和前囟凹陷；重度者可以出现血压下降，脉搏增快，四肢厥冷等循环衰竭症状。神经系统症状不多，重者有倦怠感。

2．低渗性脱水　缺钠相对比缺水多，血清钠浓度在130mmol/L以下。可见于①营养不良小儿伴有长时间的腹泻；②腹泻时口服大量清水或静脉注射大量非电解质溶液；③慢性肾炎、肾病综合征或慢性充血性心力衰竭患儿，长期限制食盐入量，同时反复应用利尿药者；④肾上腺皮质功能不全，由于缺乏醛固酮使钠丢失过多；⑤大面积烧伤，损失血浆过多。

因血浆的低张性，为平衡渗透压，使细胞外液向细胞内转移，结果造成血管床空虚及循环受损，会进一步加重脱水。与同等程度的等渗性脱水或高渗性相比，低渗性脱水对组织灌注的损伤更大，脱水表现也更明显。因此临床表现多较严重。因细胞外液不减少，故初期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性减低，眼窝和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤发花、血压下降、尿量减少等休克症状。由于循环量减少，组织缺氧，低钠严重者又可以发生脑水肿，因此多有嗜睡等神经系统症状，甚至发生惊厥和昏迷。

3．高渗性脱水　水的损失相对多于钠的损失，血清钠的浓度在150mmol/L以上。可见于①病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；②病毒性肠炎大便中含钠较低，患儿吃奶较多而喝水少时；③重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应；④口服或静脉输入过多的等渗或高渗溶液；⑤垂体性或肾性尿崩症；⑥使用大量脱水药，如尿素、甘露醇、葡萄糖等高渗溶液，产生溶质性利尿。

由于细胞外液钠的浓度过高，渗透压亦高，体内抗利尿激素增多，肾脏回吸收较多的水分，结果尿量减少。细胞外液增高，水由细胞内渗出以调节细胞内外渗透压，致使细胞内液减少。而细胞外液减少并不严重，故循环减少和肾小球滤过率减少较其他两种脱水轻。由于细胞内缺水，患儿常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，甚至发生惊厥。由于脱水后肾脏负担加重既要回吸收水分，又要排出体内废物，如果脱水继续加重，将会出现氮质血症。