剥脱性骨软骨病

剥脱性骨软骨病（osteochondritis dissecans）是指发生在某些关节的特定部位的骨软骨片的分离。碎片可以部分分离，完全分离或游离到关节内。

【流行病学】 好发于10～18岁的儿童或青少年。成人也可发病，男性多于女性。最常见的发病部位是膝关节股骨内髁里面，偶见于髋、肩、踝等关节。少数病例出现双侧同时发病。患儿得此病，只要早期诊断，正确治疗，预后良好。该病最终可导致退行性骨关节炎的发生。

【病因病理】

1．病因 尚不清楚，多数学者认为损伤以及一些解剖力学的因素引起本病的发生。由于一次或多次反复的损伤引起软骨下骨折，破坏了软骨下的血液供应，使骨软骨片逐步分离。不排除某些患者原先已有的先天血供系统或软骨结构的缺陷，特别是那些双侧有病变的病例，因此，除损伤外，感染、遗传、内分泌紊乱、解剖异常等也可能是引起本病发生的原因之一。

2．病理 早期病变发生在软骨下骨质。由于各种原因，软骨下骨质逐渐出现缺血性改变，致使部分骨质坏死，骨片发生分离。分离部位的软骨面最初是正常的，以后随着骨片的活动和失去软骨下骨质的支撑，软骨变软、变色，逐渐纤维化。骨软骨片可能在原位呈部分分离，完全分离或游离在关节腔中。游离的骨片通常包括骨松质和软骨，随着在关节腔中时间的延长，游离体的表面变光滑，形态接近圆形，四周包绕软骨。由于滑液的营养，软骨逐渐增大。关节面的缺损部位渐渐被纤维组织填充，纤维组织下为硬质骨。

目前公认的是，缺血性骨坏死和外伤这二种病理改变同时存在。持续的反复的损伤导致了骨片的游离和继发关节的退行性改变。

骨软骨坏死剥脱处，表面有纤维组织覆盖，以后这些组织变为纤维软骨。由于骨软骨剥脱，表面不规则，最终不可避免发生退行性骨关节炎。除了骨软骨结构的坏死退变外，关节腔内滑膜充血，细胞增生、肥大，绒毛丛生，浆液性关节积液，后期可出现典型的骨关节病病理表现。

3．分类 为了便于治疗，临床上可把患者分为少年剥脱性骨软骨病，成人剥脱性骨软骨病。

4．中医理论 虚邪入侵机体骨质而致骨蚀，本病属于中医骨蚀。

【临床表现】 本病的临床表现取决于疾病发展的程度。早期症状轻而模糊，可出现受累关节乏力，轻度疼痛，随着病情进展，症状会明显起来，疼痛逐渐加重，伴有间隙性运动障碍和跛行。有时有关节肿胀，积液和异物嵌顿的僵硬感“脱力”感。当骨软骨片游离于关节间隙，可出现交锁症状，有时可在关节浅表处如髌骨周围摸到游离体（关节鼠），有时可有局限性压痛和肌肉萎缩，某些病例在屈膝90°位时在股骨髁局部能够触及压痛点。

【辅助检查】

1．影像学检查

（1）X线摄片表现：受累关节面的软骨下骨出现一窄条的密度减低区；有时呈环状。被围绕的骨软骨片密度增高，边缘不整齐，形态不规则。骨软骨片完全分离后则表现为关节内游离体。较大的游离体容易辨认。如果游离体内包含的骨松质很少，则很难在普通的X线片上看到。有时临床表现很支持本病的诊断，而在常规的正侧位X线片上无阳性发现，则需要根据病变的部位使用一些特殊的投影方法或技术，如切线位、断层摄影、关节造影等。

（2）CT或MRI检查：对诊断有疑问的病例，可用CT或MRI辅助检查，以明确病损性质、部位和受累程度，以及有无游离体。CT关节造影对关节软骨病可有进一步了解。

2．实验室检查 一般无阳性征发现。

【诊断依据】 早期受累关节乏力，轻度疼痛，慢慢疼痛加重，伴有间隙性跛行和运动障碍，有时关节肿胀，积液和异物嵌顿的僵硬感，可出现交锁征，肌肉失用性萎缩，关节肿胀，结合X线及CT、MRI检查可明确诊断。

【治疗】 治疗本病的目的是为了防止骨软骨片的脱落和关节面的退变。本病对少年与成人治疗，有所不同。由于骨骼未发育成熟的小孩得此病时，骨片都不分离而且常易愈合，所以可采取保守疗法，局部限制剧烈活动常取得良好效果。鉴于关节面的不和谐常导致关节病发生，因此，对成人疾病应重视其骨片复位保持关节面形态。

1．少年 应避免剧烈运动。如存在关节积液，需卧床休息或石膏固定3周。

2．成人 非手术治疗3～4个月无效，X线示病变范围增大，骨质有硬化者应考虑手术探查。如有条件在手术前可先做关节镜检查，以确定病变的程度、范围，是否已完全分离。手术切开后找到病变部位，检查分离的骨软骨片活动程度。如果在原位还比较坚固，则可行钻孔术，从关节面直钻至软骨下。虽然此法对关节面有些损伤，但所钻的孔内会迅速长出纤维软骨，对固定骨软骨片效果良好。如探查时发现骨软骨片已非常活动，则应分离骨片，在缺损处做刮匙及钻孔，然后置骨软骨片于原位，用细金属针固定。在放置骨软骨片时应注意对位合适。有时需从股骨髁的外侧面取些骨松质，填充在缺损处，以求骨软骨片与缺损处对合完整。术后2d可拄拐下地，患肢管型石膏固定4周。若骨软骨片已完全游离到关节腔内，一般都行游离体摘除。

疾病早期，病变程度和症状都较轻时，非手术治疗有时能奏效。卧床休息，患肢石膏固定，避免负重，争取病变组织自身修复，以纤维组织填充裂隙，阻止骨软骨片的脱落。

【研究进展】 近年来，膝关节镜手术技术发展，关节软骨生物学修复成为研究热点，动物实验研究显示出良好的前景，甚至有个报告获得成功。

周旭峰认为MRI检查能极准确地检出软骨下裂隙和关节腔内游离体，为外科治疗提供了有力的影像依据。

（刘习群 周长征）