病证特点的认识

关于失眠证的病证特点，从东汉张仲景《伤寒杂病论》的记载来看，仲景认为本病实证虚证兼而有之，而又以热及阴血之虚为辨治的重点，其病位主要在于心。

晋唐时期，在对于失眠病证虚实的辨识上，医家更重虚证之辨，从这一时期多种医学著作列证上可以看出，诸如“伤寒病后不得眠”、“虚劳病后不得眠”、“大病后不得眠”、“霍乱病后不得眠”以及“胆虚不得眠”等，在这些列证中，虽亦有邪气之扰的实证，但多为病后脏虚，余邪未尽的虚实夹杂之证，而以虚证为本。对于失眠证病位的认识上，以心胆为主。如隋代巢元方《诸病源候论》曾论述了大病之后不得眠的病机，并依据不同的证候表现，区分心热和胆冷两个证型，自此之后，“心热”和“胆冷”说得到了晋唐医家的普遍认同。

宋元时期，对于失眠证病位的认识，除心胆之外，也有不少医家阐发了“肝藏魂”、“肺藏魄”的理论，以肝与肺为辨治的重要脏腑。也有医家从自身的临床认识出发，提出了更为丰富的见解，如李东垣认为脾胃之虚为疾病发生的根本原因；朱丹溪提出了“心虚不得卧”、“胃虚不得眠”的主张；张子和认为失眠多系思气致病，辨治的重点在于脾等。对于病证特点的认识，这一时期由于五运六气学说研究的兴盛，风病日益受到重视，因此对于失眠证的认识也受到了影响，如《太平惠民和剂局方》所收失眠证诸方，主要见载于骨蒸、诸风和积热3门，说明失眠常与上述3类病证相兼出现。骨蒸之病，多为阴虚内热所致，除心虚或心肾两虚之外，其他如积热（实热、虚热）、痰热内闭、胆风、风毒邪气、风壅痰实等也是失眠治疗的着眼点，提示当时医家对于失眠证的认识以虚、风、痰、热为主，以及主要与心相关的辨证特点。在当时风病多指外邪致病，而对于脏风则多为脏虚复受外邪，因此，关于失眠证风邪为病的认识，也充分揭示了本证虚实夹杂的病证特点。

明代以来，随着命门理论的发展，医家对于阴阳、虚损等病证的认识更为深刻，使得医家们对于虚性失眠的辨证与治疗颇多见地。在病证特点的认识上痰、瘀等也广为所重，如明代医家吴球认为其证的重点在于气、血、痰，徐春甫则认为以思虑痰火为主，孙志宏则主张虚证多为阴虚血亏，实证多为阳盛痰火，清代医家吴澄提出虚损积痰留瘀说，王清任弘其气血瘀滞之辨治等。明清医家对于本证病位的认识仍然以心为主要着眼点，也有医家主张五脏皆致失眠，辨证时不可局限于心之一脏。明清时期，随着脑病理论的发展，有医家主张失眠的病位主要在脑，进一步丰富了失眠证病位的认识。

现代医家对于失眠证特点的认识与把握，更为丰富与全面，多认为其病位主要在心，病证特点多为虚实夹杂，虚、火、痰、瘀、郁较为多见，临床上要综合辨治。也有人从现代病因学特点出发，提出失眠证的致病因素中，以精神因素为主，而精神因素又多与肝脏相关，因此主张其病位主要在肝，以肝为失眠证的辨治中心。还有人主张从脑，或心脑入手，辨识其证。诸如此类的研究极多，多阐一家之言，对失眠证的认识会更加全面。