【影像检查的目的和方案】
1．影像学检查的目的 ①明确诊断；②明确病变的部位、范围和分期以帮助确定治疗方案；③治疗后随访。
2．影像学检查方案
（1）十二指肠癌的诊断主要是气钡双重造影和十二指肠镜，尤其是后者可以进行组织学检查，对于病变的确诊很重要。但CT对于病变的侵犯范围以及有无淋巴结及周围器官转移的判断很有价值。
（2）空、回肠癌的诊断以小肠钡灌肠效果最为理想。但对于肠壁及肠管外的病变的显示，则远远不及CT和MRI。因此，将两者相结合可诊断绝大多数空回肠肿瘤。
（3）CT或MRI小肠造影检查对本病的敏感性和特异性很高。检查前的肠道准备很重要，因为在肠道萎缩的情况下，CT对肠腔内及肠壁情况显示均不尽如人意，会大大降低病变的检出率。我们一般要求患者在检查前45min开始口服2．5%等渗甘露醇溶液1 500ml。等渗甘露醇溶液味微甜，患者易接受，CT值与水接近，口服后不被肠道吸收、充分充盈小肠肠腔。CT或MRI能准确地判定小肠肿瘤的数目，有学者认为CT小肠造影能发现小到5mm的结节，能清楚显示肠壁、黏膜或黏膜下结节，能有效区分恶性肿瘤、纤维化和黏连。
【影像诊断】
1．十二指肠癌
（1）常规X线检查：胃肠钡剂X线检查对本病变的诊断率为64．6%～68%。根据肿瘤的X线表现可分为：息肉型、溃疡型及浸润型。
①息肉型：表现为息肉样隆起病变，形态不规则呈分叶状，黏膜破坏消失。肠腔可呈扩张状，钡剂分流，如果肿块较大可填塞十二指肠，钡剂通过受阻，近端肠腔扩张。也可同时伴有溃疡，肠壁僵硬等。
②溃疡型：表现为黏膜破坏，出现不规则的腔内龛影，或部分腔内程分位于腔外。溃疡口部可有环堤、裂隙征及指压迹等恶性溃疡的征象。同时也可伴有局部肠壁僵硬，出现不规则的隆起性改变。
③浸润型（图8-8）：X线表现为肠壁受到肿瘤浸润而僵硬，蠕动消失，肠腔狭窄，近端肠腔扩张，黏膜破坏，可伴有溃疡及不规则隆起性病变。
图8-8 十二指肠腺癌
X线钡剂造影示降部管腔明显环形狭窄，黏膜破坏，管壁僵硬
（2）CT检查：①表现为局部软组织肿块，大小1～8cm，平均4．2cm，呈类圆形或分叶状，可以侵犯周围肠管，胰腺或十二指肠乳头，可显示“双管征”（胆总管及胰管扩张）（图8-9）。肿块亦可向腔外生长或腔内外同时生长，肿块密度可均匀，也可显示斑片状低密度区，主要是肿瘤的坏死。肿块钙化很少见。②显示局部肠腔狭窄，肠壁不规则形或环形增厚，厚1～3cm不等，可累及周围肠管及胰腺。同时CT可显示腹膜后淋巴结转移以及邻近脏器（如肝、肾上腺等）的转移灶。CT增强扫描可显示软组织肿块，或增厚的肠壁在动脉、静脉期呈轻至中度强化，延迟则强化不明显。
（3）MRI检查：MRCP（磁共振胰胆管造影）表现以下几点。
图8-9 CT小肠造影冠状面可见十二指肠降部腔内肿块，胰管、胆管明显扩张（箭），呈现典型的“双管征”
直接征象：①十二指肠充盈缺损：MRCP表现为癌肿呈息肉样或结节状均匀或不均匀的略低信号充盈缺损。②十二指肠乳头部肿瘤较小时可显示（MRCP）为胆总管远端浅杯口状或肩征，如浸润胆总管壁则显示管壁不规则增厚伴不规则狭窄或漏斗状狭窄。③十二指肠乳头增大和局部肠壁增厚：重T2WI横轴面成像和冠状面成像有时能显示十二指肠乳头增大和局部肠壁增厚表现。
间接征象。①双管征：是十二指肠乳头癌阻塞胆管和胰管的表现；②胆总管明显扩张和胆囊增大；③软藤征：是十二指肠癌完全性阻塞胆总管时，肝内胆管重度扩张的表现。
2．空、回肠癌
（1）常规造影检查：主要是口服小肠造影和小肠钡灌肠，以后者为佳。主要表现为肠腔内不规则充盈缺损不规则龛影或者管腔缩窄，可以发现肠管局部黏膜破坏，肠壁僵硬，蠕动消失。后期局部肠管固定，推移受限。
（2）CT检查：空回肠癌的主要CT表现如下。
①局部肠管内软组织肿块（图8-10），大小不等，小至1cm，大至8cm，平均4cm左右，呈类圆形或分叶状，边界清楚或不清。肿瘤较小时密度尚均匀；肿块大时，易坏死，显示肿块内斑片状低密度区。部分肿块表面可显示不规则龛影。增强后呈不规则轻中度强化，少数明显强化。
图8-10 小肠腺癌，CT小肠造影，冠状面清晰显示肿瘤（箭）及其上方明显扩张的肠管
（3）MRI检查：优点在于软组织对比度好，对比剂增强的敏感性高，能直接多平面成像，无射线辐射，可清楚显示肠壁厚度及肠腔内肿块，亦可敏感显示病变对肠管周围的侵犯，所见同CT。
【结合临床】
1．十二指肠腺癌 好发于60～70岁，男女之比约为1．2∶1。按癌发生的部位可分为乳头上部癌、乳头周围癌和乳头下部癌，其中以乳头周围癌最多见，约占65%，乳头上部癌约占20%，下部癌约占15%。按肿瘤的大体形态可分为息肉型、浸润溃疡型、缩窄型和弥漫型。其临床表现与肿瘤的类型及部位有关。主要症状有：①腹痛；②黄疸：乳头周围癌75%～80%可发生黄疸；③肠梗阻：息肉型或缩窄型癌容易导致肠腔狭窄或堵塞，导致部分或完全性十二指肠梗阻；④出血：十二指肠癌患者的大便隐血试验阳性者占60%～80%，出血明显者可有黑便，大出血时可发生呕血，其发生率约为6%；⑤腹块：右上腹出现肿块者占10%～25%。
图8-11 回肠黏液腺癌
A．CT平扫肠管壁明显增厚，管腔狭窄；B．CT增强检查，病变呈轻微强化，不甚均匀；C．CT小肠造影可见病变明显侵犯邻近结构，境界不清
2．空、回肠腺癌 占小肠腺癌的50%～60%。空肠及回肠癌的大体形态分为息肉型、浸润溃疡型、缩窄型和弥漫型，其中以缩窄型最多见。组织学类型可分为腺癌、黏液腺癌和未分化癌。空肠癌好发于近端空肠，回肠癌常发生于回肠远端。主要临床表现有：①梗阻：由于空肠、回肠癌中的60%以上为缩窄型癌，故约有2／3的患者首先出现梗阻症状；②出血：约有95%患者大便隐血试验阳性，肉眼可见的出血或黑便占20%左右，大出血者少见；③排便习惯改变：部分患者有便秘和腹泻交替出现，有时伴有黏液便，易被误诊为慢性结肠炎；④腹块：有20%～ 25%的患者出现质地坚硬、可推动的腹部肿块，当癌肿浸润邻近组织、器官时，腹块常固定而不能推动，并常伴有压痛；⑤穿孔：浸润溃疡型癌可穿孔而引起急性腹膜炎，慢性穿孔累及邻近腔道脏器时可引起内瘘。
【鉴别诊断】
1．小肠淋巴瘤 消化道造影表现有肠管轮廓线不规则，可见龛影，肠腔狭窄和扩张交替出现，小肠黏膜皱襞破坏消失，肠蠕动消失，小肠受压移位，有时可见瘘道。一般受胃肠管较长，病变段与正常段小肠分界不明显。CT表现有肠壁增厚、肠腔变形、“动脉瘤样”肠管扩张或狭窄腹部肿块以及肠管周围淋巴结肿大，继发性者还可见腹腔、肝门、脾门等处淋巴结肿大等。如出现溃疡，有时可见典型的“牛眼征”。当出现典型表现时，与小肠癌的鉴别不困难。
2．恶性间质瘤 肿块常较大，多大于6cm，容易坏死、囊变，肿块以向腔外生长为多，增强检查病灶强化较明显。
3．胰头癌 十二指肠乳头部癌可推移相对正常的胰头或钓突结构向前内侧移位，肿块密度不均匀伴溃疡形成，十二指肠内外侧壁都呈不规则增厚和肠腔狭窄等有助于与胰头癌鉴别。但当肿瘤侵犯胰头时，两者的鉴别极为困难。
【治疗原则】
外科手术仍然是治疗原发性小肠腺癌的首选手段。
【临床演变与复查】
小肠腺癌总的5年生存率为26%～38%；能够行根治性手术治疗的患者的生存率明显高于不能行根治性手术的患者。
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