1. 创伤性肱骨头坏死 肩关节两关节面显著不对称。关节盂的关节面浅，关节韧带装置弱，对关节稳定作用小。肱骨头大部包在关节囊内，肱骨头的血循环主要由旋肱前动脉和旋肱后动脉供应。旋肱后动脉起自腋动脉的第3部分，绕肱骨外科颈向前，并发出分支到肩关节，通过肩袖的止点到肱骨头。旋肱后动脉与旋肱前动脉在肩胛下肌下缘处吻合。旋肱前动脉有分支到肩关节，一个升支在肱二头肌结节间沟上端进入肱骨头，也有一些分支进入到大结节和小结节。肱骨头在关节腔内无软组织附着，所有供应血管皆在肱骨颈以远进入，因此在较大的外伤可引起外科颈骨折及关节脱位，极易导致肱骨头动静脉直接损伤断裂或压力性阻塞，严重损伤肱骨头骨质血供，引起肱骨头缺血性坏死。在肱骨解剖颈骨折及肱骨外科颈骨折时偶有发生，如暴力过大，软组织损伤严重，或曾经多次手法整复，也可引起肱骨头坏死（图4-1）。
图4-1 肱骨头血供
1970年Neer提出一种肱骨头骨折的分类方法，它既考虑了解剖部位，也考虑了移位程度及移位骨折的数目；反映出创伤的严重程度和肱骨头的血运状况。对预后的判断及治疗方法的选择均有指导意义。
Ⅰ型：轻度移位骨折，组成肱骨上的4个解剖部位不限于几处骨折，均无移位或仅有轻度移位，亦即折端间成角小于45°，移位小于1 cm。此种骨折约占肱骨上端骨折的85%，软组织损伤轻，或骨折端间有嵌入，较为稳定，统称为“一部分骨折”。
Ⅱ型：关节段移位骨折，即肱骨解剖颈骨折而骨折端移位大于1cm，成角大于45°，形成2个分离的骨折块，称为“二部分骨折”。此种骨折肱骨头血运受到破坏，容易出现骨折不愈合或肱骨头坏死。
Ⅲ型：骨干段移位骨折，即肱骨外科颈骨折，骨折有移位（标准同前），属“二部分骨折”。外科颈处骨质薄弱，易于发生骨折，如合并大结节或小结节移位骨折则为“三部分骨折”，如大、小结节同时有移位骨折，即为“四部分骨折”。
Ⅳ型：大结节移位骨折，冈上肌、冈下肌、小圆肌附着于大结节的3个面上，大结节的整个撕脱或其某个面的撕脱、移位超过1 cm，即为“二部分骨折”。大结节骨折而有移位，表明肩袖存在纵形撕裂。如同时并有肱骨外科颈的移位骨折，即为“三部分骨折”，此时小结节完好，肩胛下肌将牵拉小结节使肱骨内旋。如小结节也有移位骨折，则为“四部分骨折”。
Ⅴ型：小结节移位骨折“二部分骨折”，即肩胛下肌造成的小结节撕脱移位，该类型骨折是很少见的。若合并外科颈移位骨折即为“三部分骨折”，近折端失去肩胛下肌的附丽，仅受附丽于大结节的肩袖牵拉，可以出现外展、外旋畸形。如大结节同时有移位骨折，则为“四部分骨折”。
Ⅵ型：肱骨近端骨折脱位，肱骨近端骨折脱位是指肱骨近端骨折同时合并盂肱关节完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或半脱位。在“二部分”或“三部分”骨折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。若发生“四部分”骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，容易造成肱骨头缺血性坏死。
2. 非创伤性肱骨头坏死 非创伤性肱骨头坏死往往与一个或多个因素相关。大多数病例与使用皮质激素或酗酒有关，其他相关的高危因素包括减压病、放射病、镰状红细胞贫血症、高尿酸血症、戈谢病、系统性红斑狼疮、妊娠、急性胰腺炎、家族性高脂血症、原发性库欣病、器官移植等，也有少数病例无特定原因，为特发性。
1976年Cruess最早对此问题做了描述。Cruess的一组97例激素性缺血坏死病例中，根据部位分组，19例发生于肱骨头。David等的另一组研究中，138例镰状细胞贫血病人中的276个肩关节，放射学显示36例病人的53肩（26%）有骨坏死，16位病人为双侧病变，这种发病率具有特殊意义。因为除了髓芯减压外对肱骨坏死治疗只有假体置换，别无其他选择。相比之下股骨头坏死的手术方法较多，努力推迟假体置换术的施行。
Michacel等治疗了47例非创伤性肱骨头坏死病人（81个肩）。相当于同期髋部骨坏死病例数的5%。本组病例中，男性22例，女性25例，平均年龄38岁（21～60岁），其中36例（77%）使用过皮质激素。36例病人中，14例为SLE（30%），5例（11%）有肾疾患，4例（9%）有哮喘，3例（6%）患肠炎，3例（6%）有凝血疾病，7例有其他病变。4例病人（9%）曾酗酒，但无激素使用史。其他危险因素包括有中、重度的吸烟习惯者占15例（32%），其他4例（9%）未发现肯定性因素。本组中对侧肩关节受累的有36例（77%），髋部被累及的37个关节（79%），距骨被累及者8例（17%）。33例为多灶性或多部位损害，累及4个关节以上（图4-2～图4-6）。
图4-2 激素性肱骨头坏死
图4-3 减压病肱骨头坏死早期
图4-4 减压病肱骨头坏死中期
图4-5 减压病性肱骨头坏死
引自：Davidson JK. Aseptic necrosis of bone. 1976: 45
图4-5（续） 减压病性肱骨头坏死
引自：Davidson JK. Aseptic necrosis of bone. 1976: 45
图4-6 镰状细胞贫血性肱骨头坏死
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
