血液滤过治疗护理

血液滤过（hemofiltration，HF）是一种不同于血液透析的血液净化技术。它模拟正常人肾小球的滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素。是一种较血液透析更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代疗法。现代血液滤过治疗方法的研究始于1967年，1972年首次应用于临床。1976年9月在Braunlage召开的第一次血液滤过讨论会上一组德国专家介绍了此种疗法的优点，诸如能改善贫血、神经病变、脂肪代谢、控制血压、控制甲状旁腺激素、清除过多的体液、中分子物质及血清磷酸根等，均优于血液透析。随着HF治疗设备及技术的不断改进，血液滤过已广泛应用于临床。今天，全自动的血液滤过机已能精确地控制出入量的平衡，成为一项安全成熟的常规治疗模式。

血液透析时依靠超滤的原理能清除溶质中的小分子物质（如肌酐、尿素氮），因此血液透析比血液滤过有更高的小分子物质清除率，而血液滤过对中分子物质清除率高于血液透析。血液透析滤过（hemodiafilteation，HDF）是将透析和滤过合二为一，采用高通量的透析滤过膜提高超滤率，从血中滤出大量含毒素的体液，同时输入等量置换液的一种血液净化方法，能通过弥散高效清除小分子物质，又通过对流高效清除中分子物质，使治疗的效果更加理想。HDF与HF有相同的临床适应证和血流动力学特点，早年因费用昂贵，临床应用受限，近年来由于血液透析机的改进，机器可以联机制备置换液，操作简便，费用大大降低，应用越来越广泛，HDF是近年来临床上对维持行血液透析患者推崇的血液净化治疗模式，比单纯血液滤过更为常用。本节主要以血液滤过进行介绍。

【目的】将患者的动脉血引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着跨膜压梯度，当血液通过滤器时，血浆除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是在血液透析的基础上，采用高通量的透析滤过膜提高超滤率，从血中滤出大量含毒素的体液、同时输入等量置换液的一种血液净化方法，其目的是在透析清除小分子的同时，增强对中分子毒素的清除作用。

【原理及作用机制】

1.血液滤过的基本原理　血液滤过是根据肾单位的滤过和肾小管的重吸收为原理设计的一种血液净化方法。将患者的血液引入血滤器，血浆内除白蛋白、细胞之外的水及溶质被滤出，从而将血中的有毒代谢废物及过多的水分清除。在血液滤过时，血浆、水和溶质的转运与人体肾小球滤过相似，当血液被引入滤过器循环时，在滤过器膜内形成正压，而膜外又被施加一定的负压，形成跨膜压，水分依赖跨膜压而被超滤。当水通过膜大量移动时，会拖拉水中的溶质同时移动，这种伴有水流动的溶质移动转运（即“溶质性拖曳”现象）称为对流，凡小于滤过膜截留分子量（通常为4万～6万）的溶质均可随水分的超滤以对流的方式被清除。血液滤过同时模拟肾小管的重吸收过程将新鲜的含正常电解质浓度的置换液输入人体内，以纠正患者水、电解质、酸碱失衡。由于其工作原理是模拟肾小球和肾小管的重吸收作用，因此，它较血液透析更接近人体的生理功能。

2.血流动力学　HF较HD更近似生理状态，因此HF者有更稳定的血流动力学状态。患者心血管系统对血液滤过的耐受性优于血液透析。血液滤过的脱水是等渗性脱水，水与溶质同时排出，体内渗透压变化小。血液滤过时血细胞比容变化较小，不像血液透析时脱水使体内渗透压变化大、对血液影响也大。另外，血液滤过能选择性地保留钠。血液滤过大量脱水时，血浆蛋白浓度相对提高，按照膜平衡选择性地保留钠，使钠在细胞外液中维持较高水平，细胞外液的高张状态使组织和细胞内水分移至细胞外，以保持渗透压的恒定，使全身水分明显减少的情况下也能保持细胞外液的容量，从而使血压稳定。血液滤过治疗后血浆去甲肾上腺素浓度明显增高，交感神经兴奋性增高，而血液透析后即使发生低血压。血浆去甲肾上腺素浓度也无变化。在血液透析中约5%的患者容易发生难治性高血压，即所谓肾素依赖型高血压，而用血液滤过治疗可降低其发生率。

【用物设备】

1.血液滤过器　最基本的要求是无毒、无致热原及生物相容性好。血液滤过器是决定血液滤过治疗效果的关键，对滤过膜的要求与透析膜的要求不同，血液滤过膜应有大孔径、高通量，具有很高的超滤系数和水渗透性。这种高通量的膜一般都是经过改良的纤维素膜，为不对称结构，有支持层和滤过层，前者保持膜的机械稳定性，后者保证其良好的通透性，既有利于对流又能进行弥散，膜的超滤系数可达20ml/（mmHg·h·m2），并具有以下特点：①生物相容性好，无毒性；②其截留分子量通常＜60×103，使水电解质及代谢产物能顺利地通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内；③具有高水分通透性和高溶质滤过率，有足够的滤液流量，保证小分子代谢产物被有效地清除；④不易吸附蛋白质，以避免形成覆盖膜，影响滤过率；⑤理化性质稳定。

2.血液滤过机　血液滤过机除了与血液透析机具有相同的动静脉压、跨膜压、漏血、空气监测等监护装置外，还增设了置换液泵和液体平衡加温装置。新型的血液滤过机均可根据需要选择血液滤过或血液透析滤过的治疗模式。血液滤过与血液透析滤过治疗运作时最大区别在于血液滤过不用透析液，血液透析滤过则需要应用透析液。血液滤过机的液体平衡系统有两种类型，一种是重量平衡，一种是容量平衡。重量平衡法一般使用电子秤重系统（置换液为挂袋式），保证输入置换液置的重量等于滤出液重量（患者超滤的量另外设）。以重量平衡法控制液体平衡的机器，通常是连续性肾脏替代治疗的床边机。容量平衡法采用平衡室原理，平衡室是控制液体进出平衡的系统，它是一个容积固定的空腔，由一隔膜将室内的置换液和滤出液分隔在两个互不相交通的腔室内，当隔膜移向置换液一侧时，置换液腔室的容积被压缩，迫使一定量的置换液进入患者体内，与此同时，滤出液腔室的容积等量增加，迫使等量的滤出液从滤过器进入该侧的腔室以保持隔膜两边的压力平衡，同时从患者体内超滤出的液体经测量室以累加超滤量，如此往复运动，在平衡中达到预设的超滤目标。现大多数血液透析室做血液滤过、血液透析滤过的机器以容量平衡取代了重量平衡。

3.置换液　血液滤过时，由于大量血浆中的溶质和水被滤出，因此必须补充相当量的与正常细胞外液相似的置换液。溶液的质量要求非常高，必须保证其无细菌和致热原、成分可变化，无有机物，且要求价格低廉。血液滤过治疗的水和电解质平衡取决于置换液的补偿。一般可用乳酸盐或碳酸氢盐作为缓冲剂。根据一些研究，认为乳酸盐对血液循环和脂质代谢有不良作用，使用碳酸氢盐最好，但不易保存。如今临床上应用较为普遍的在线式血液滤过机，已实现了可即生成大量洁净无致热原、低成本且更符合生理的碳酸氢盐置换液，这些装置亦便于透析液及置换液处方的个体化。许多单位采用Gambro Ultra-200或Gambro Ultra-100联机生产的碳酸氢盐置换液。

4.置换液补充的途径　血液滤过补充置换液的方式有3种，一种是在滤器前输入，称为前稀释法；一种在滤器后输入，称为后稀释法；还有混合稀释法。

（1）前稀释法：1976年Henderson首先使用。其优点是血液在进入滤器前已被稀释，故血流阻力小，残余血量少和不易在滤过膜上形成蛋白质覆盖层，当血细胞比容高于0.35时可减少抗凝药用量。其缺点是清除率低、要达到后稀释法相等的清除率需消耗的置换液量大（50～70L）、价格昂贵。

（2）后稀释法：1976年Quellhorst改良前稀释法，创用后稀释法。这一方法大大减少了置换液用量（20～30L），同时增加了血液滤过的清除率。缺点是血液与不能滤过的物质被浓缩，易在膜上形成覆盖层，加大了阻力，残余血量多。此外，容易造成凝血，特别是血细胞比容高的患者，需要更多的肝素量。

（3）混合稀释法：单独采用前、后稀释法都有明显的缺点。目前国内生产的HF400，采用前后置换液泵设计，可以同步进行前后稀释，既可减少置换液不必要的消耗，又能提高超滤率，延长血滤器的使用寿命。混合稀释法可能是血液滤过技术的未来发展方向，其临床疗效尚待进一步验证。

5.血管通路　血液滤过、血液透析滤过的血管通路与血液透析相同，可以应用动静脉内瘘或中心静脉留置导管，但是血流量要求较血液透析高，一般需250～350ml/min的流量才能达到理想的治疗效果。

【操作方法】

1.核对患者床号、姓名、血滤器透析器型号。

2.评估患者主诉、临床表现、治疗及用药反应等，患者的动静脉内瘘或临时留置管及手臂静脉血管皮肤状况；查看透析器、管路及细菌滤器包装是否密闭完好。

3.准备机器。打开机器，连接A及B液，机器开始自检。

4.安装并预冲管路透析器。安装管路透析器细菌滤器，连接透析器与透析液接头，连接细菌滤器与置换液出口，将动脉管连接生理盐水，开始预冲。细菌滤器与置换液出口连接应严格消毒，要求无菌操作。

5.建立静脉通道。根据患者血管通路情况，进行内瘘穿刺或使用临时静脉通道。

6.建立体外循环。预冲完毕后，将血泵流速调至100ml/min，将细菌滤器补液出口连接血路管，并打开管夹。开泵引血，建立体外循环。

7.设置治疗参数（如超滤量、置换液量、肝素用量、治疗）及报警限值。10min后调节血流至200ml/min。

8.治疗结束后，以100ml/min的血流速，用生理盐水或空气回血。测量患者血压、称体重，详细记录。

【适应证】

1.肾功能衰竭　急、慢性肾功能衰竭伴有高血容量、严重心力衰竭患者。血液滤过在去除过多体液的同时，对循环状态影响小。

2.顽固性高血压　无论是容量依赖型还是肾素依赖型，血液滤过都能较好地控制。对于前者，血液滤过较血液透析能清除更多的体液而不发生循环衰竭。对非容量依赖型高血压或对降压药抵抗的高血压，应用血液滤过治疗更有利于血压的控制。血液滤过治疗高血压的机制尚不清楚，可能与大量液体及钠的清除有关，或者因肾素滤出增多或分泌减少而使血浆肾素下降所致。

3.低血压　血液透析中低血压发生率达22%～44%。而血液滤过治疗时，低血压的发生率可降至5%。血流动力学表明，血液滤过可在不影响细胞外液钠浓度的前提下等渗的转移钠和氯。这对于保持细胞外液的高渗状态，使细胞内液向细胞外间隙移动是非常重要的。这样尽管血液滤过时总体水减少，但细胞外容量却保持稳定。另一方面，血液滤过间期总外周血管阻力和血浆去甲肾上腺素水平增高，这也是血液滤过时低血压发生率低的一个重要因素。

4.心力衰竭与肺水肿　对利尿药治疗不理想的低钠性心功能不全患者，血液滤过是一个理想的治疗方法。血液滤过可通过减少心脏的前后负荷而改善患者心功能。

5.有明显中分子毒素积聚　所致病症如神经病变、视物模糊、听力下降、皮肤瘙痒等。

6.药物中毒患者

7.高磷血症　血液透析滤过对磷的清除远比血液透析有效，能较好地控制高磷血症。

8.多脏器功能衰竭患者　特别是伴有成人呼吸窘迫综合征、低氧血症者。

【相对禁忌证】

1.休克或低血压。

2.严重出血倾向者。

3.严重感染。

4.败血症。

5.甲状旁腺功能亢进。

【影响血液滤过的因素】影响血液滤过的因素有滤过膜，跨膜压（TMP），血流量和血浆蛋白浓度与血细胞比容等。不同膜材料制作的滤过器滤过率不尽相同，取决于膜的厚度、几何结构及滤过系数与有效面积；TMP是驱动HF的动力，对水溶质来说，TMP与滤过率成直线正相关，而对全血和血浆来说，这一现象仅发生在TMP＜53.3～66.6kPa（400～500mmHg）的时候，当TMP＞53.3～66.6kPa时，滤过率并不增加，仅仅是小分子量溶质的清除率增加；血流量的大小与滤过率成正比，但血流量常受患者的血管通路与心血管状态的限制；当血浆蛋白和血细胞比容降低时，血流阻力降低，不易在滤过膜上形成蛋白覆盖层，故而滤过率增加，但另一方面，过低浓度的血浆蛋白其血浆胶体渗透压亦低，从而影响细胞外间隙的水分向毛细血管内的转移。

【护理】

1.术前准备

（1）心理护理：首次行血液滤过的患者及家属对血液滤过治疗心存疑虑，护士应做好思想工作，说明血液滤过的疗效及其必要性，特别是对全身病情的影响，使患者消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。

（2）患者准备：①了解患者的病情，观察患者有无水肿，有无出血倾向等，对于维持性血液透析患者了解其平时血液透析时的情况，以及在治疗中容易出现的问题，如是否有高血压，治疗中是否容易出现低血压或其他不良反应；②测量体重，体温、血压、心率，综合评估后确定治疗方案，如滤过时间、超滤量，抗凝方法等；③准备血管通路，如果患者血管通路为内瘘，严格遵守无菌操作原则，熟练准确穿刺，确保一次成功，保证足够的血流量；如果需要插管，备好插管用物，如静脉切开包、无菌手套、导管、利多卡因等，配合医生插管。

（3）血液滤过装置的准备：①严格置换液配置过程的无菌操作，置换液的存储与搬运过程需小心谨慎，防止破损；②使用前必须严格检查置换液、血滤器及管道的包装与有效使用日期，检查置换液的颜色与透明度；③护士要熟练掌握各类机器的操作常规，待机器自检通过，运转正常后，严格按照规程操作机器并预冲滤过器及血路管，严格做到过滤器安全使用。

2.术中护理

（1）治疗中要密切监视机器运转情况及动脉压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。特别注意机器液体出入量的动态显示是否正常，确保患者液体出入量的平衡，严防因平衡有误导致危及患者生命的容量性循环衰竭。护士要做好各项参数的记录。

（2）严密观察患者的意识、呼吸、血压、体温变化，每30～60min测量血压心率1次。生命体征的变化往往是急性并发症的先兆，护士在巡视中密切注意患者的临床反应，如有恶心、呕吐、心慌、寒战等，及时配合医生做好抢救工作。

（3）维持血管通路的通畅。维持血管通路的通畅是保持血液滤过有效运转的最基本要求，护士应严密观察各管路连接是否紧密，中心导管有无打折，受曲、扭曲等。严防导管脱出是护理工作的重点，躁动的患者或者护士在搬动患者的时候容易造成导管意外脱出，因此应做好防护工作，躁动患者可上安全带，搬动患者时格外小心，在翻身、拍背各项操作时，严防导管受压、扭曲或脱出。各管路连接紧密，置换液及时更换，严防空气进入管路及滤器，以免造成空气栓塞等严重后果。

（4）对HF治疗过程的不理解使患者及家属常有恐惧、焦虑心理，护士应在术中加强与患者及家属沟通，及时满足患者需求，并向患者及家属介绍有关血液滤过的知识、治疗目的、预后等，并及时将病情好转信息告之患者，消除恐惧心理。

3.术后护理　血液滤过治疗结束后，对于住院患者要与病房护士做好交班工作，继续观察血压、心率的变化，同时观察有无出血、发热及其他不适。门诊患者要在治疗室观察一段时间，并告知家属，无不良反应方可离院。

【并发症预防及护理】

1.技术并发症　包括液体平衡误差、置换液成分错误、低血压、破膜、凝血等。故在进行血液滤过的过程中应严格按照操作规范进行，熟练掌握滤过技术，避免发生意外。

2.发热反应和败血症　HF时需输入大量的置换液，如果置换液被致热原或细菌污染，可发生发热反应和败血症。处理：严密观察患者的生命体征变化，尤其是体温变化，进行滤过前严格检查各种管道、置换液，杜绝使用不合格的物品，严格无菌技术，避免人为污染。

3.耗减综合征　也叫丢失综合征，HF或HDF在超滤大量水分清除中分子毒素的同时，也将一些分子量小但是有益的成分清除出体内。据Streucher和Quellhorst报道，每次HF治疗平均丢失6.5g氨基酸，也有人报道每次血浆蛋白丢失量为3～14g之多。Ktamer等发现，滤过液中有胃泌素、抑胃泌素多肽、生长激素刺激素和PTH；另有报道，在HDF中维生素C可下降40%±14%。因此，在进行HF或HDF过程期间，应注意加强患者的饮食营养，滤过后给予静脉补充氨基酸、维生素治疗。

【健康指导】

1.HF或HDF在大量清除体液的同时，会丢失大量蛋白质、氨基酸、维生素和激素，若不及时补充，患者可能发生耗减综合征。因此患者应增加优质蛋白质的摄入并多食富含维生素的蔬菜。护士加强饮食指导和健康宣教，使患者能充分认识并自觉做到合理饮食。

2.保护穿刺血管，避免发生静脉炎，减少大分子物质通过穿刺血管输入。

3.加强运动，锻炼身体，但须注意劳逸结合。积极配合医护人员的指导，进行疾病治疗。

4.按时定期门诊复诊、复查，不适时随时就诊。

（陶惠琴）