破阴回阳，通脉救逆法

【原文】

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）

通脉四逆汤方

甘草二两（炙），附子大者一枚（生用，去皮，碎八片），干姜三两（强人可四两）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

【释义】

本条论阴盛格阳的证治。少阴病下利清谷，是脾肾阳微，阳气极虚而阴寒极盛，胃肠机能极度衰弱，已丧失腐熟水谷的能力。手足厥冷，是少阴阳气大衰，阳气不达于四末所致。脉微欲绝，是阳衰至甚，不能鼓动血脉所致。如此一派阳气大衰，阴寒邪盛之象，而见“身反不恶寒，其人面色赤”，是阴盛格阳之表现。盖阴盛于内，虚阳被格于外，故有反不恶寒之假象；残阳不能归根，扰于上部，则见面赤，亦为假热之象。本证面赤必红而娇嫩，如饰如妆，与阳明热盛之满面通红者大异。本条为阴盛格阳之重证，病情危笃，变化亦多，故有许多或然证，如脾肾阳衰，寒邪凝聚，则腹痛；阴寒上逆犯胃，则干呕；虚阳上浮，损害少阴经脉，则咽痛；泻利过甚，阳虚阴竭，则利止脉不出。同时，从通脉四逆汤方后加减法云“面色赤者，加葱九茎”，因知面色赤亦当为其或然证。 此时，辨证尤当注意，必须认真分析，透过现象看本质，然后针对其根本治疗，方不致误。本条所谓“里寒外热”，里寒是真、是本质，外热是假、是现象。辨证须着重抓住“手足厥冷，下利清谷，脉微欲绝”的内真寒本质，识破“身反不恶寒，其人面色赤”外热之假象。治以通脉四逆汤破阴回阳，通脉救逆。

此证与四逆汤相似，但较其更重，证候中脾胃功能的损伤亦属肾阳不足，脾运失温所致，故治疗上以补肾回阳救逆为法，以寄能使脾胃功能恢复，气血生化有源而生命得以延续，即存得一分胃气，便有一分生机。

【方义】

通脉四逆汤即四逆汤倍干姜重用附子而成，意在温阳驱寒之力增强，恢复脾胃功能，用治手足厥逆，脉微欲绝，脾胃功能衰竭的阴盛格阳证。方后注：①面色赤者，乃阴寒内盛，格阳于外，阳浮于上，非阳明面赤，加葱白者，通达上下阳气，以求其平；②腹中痛者，乃阴寒拘急挛缩所致，故加芍药缓急止痛；③干呕，是里寒犯胃，胃失和降所致，加生姜者，温胃止呕；④咽痛者，虚火上浮灼咽，配桔梗利咽解毒；⑤利止脉不出者，下利止，津复应脉出，今脉不出者，显然是气阴不足，血脉不充，故加人参益气复脉，以求脉出。

【历代论述】

成无己：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热，不恶寒，面色赤为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤，散阴通阳。（《注解伤寒论》）

尤在泾：此寒中少阴，阴盛格阳之证。下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也；身热不恶寒，面赤色者，格阳于外也。真阳之气被阴寒所迫，不安其处，而游散于外，故显诸热象，实非热也。通脉四逆即四逆加干姜一倍，为阴内阳外，脉绝不通，故增辛热以逐寒邪，寒去则阳复反，而脉复出，故曰其脉即出者愈。（《伤寒贯珠集》）

【病案分析】

张某，男，42岁。忽然腹痛腹泻，下利清谷，呕吐频作，气促喘满，面赤烦躁，四肢厥逆，脉沉细而弱。戴老诊后急书：附子25克，干姜15克，炙甘草21克，加水煎至200毫升，两次温服。一服安，二服厥复阳回，呕停泻止；复诊再进二服而痊愈[2]。

按语：其病因乃少阴肾病。少阴肾者，胃之关也，前阴利水，后阴利谷，其疏泄有度常者，原赖肾脏司开合之权耳，肾受寒侵，则开合失职，胃气告止。本例有开无合，故利不止，乃因肾阳虚衰之脾阳损伤，符合317条旨意。故以通脉四逆汤急温为要。方中附子大辛大热，引火归原；干姜温中散寒；炙甘草益气补脾，共奏运化水谷之功，三药同用，脾肾之气得权，复其开合之职，则开者有合而下利止。