小青龙汤类方治疗哮喘案

小青龙汤出自仲景《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，而小青龙加石膏汤则出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第14条：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”，二方虽一出处有别，但均为素有痰饮内蕴，外寒引动内饮所致的喘咳病证而设，是治疗饮邪致喘的常用有效名方。其共同的辨证要点为：咳嗽喘息，咳嗽痰多，胸闷气紧，舌苔滑润，脉弦滑。但二者既有一药之差，在病机症状上也有所区别，小青龙汤为寒饮蕴肺，咳痰以色白为特点，多不渴，不烦躁，舌质淡苔滑润而白；小青龙加石膏汤为寒饮郁而化热，咳痰以色黄为特点，多兼渴或烦躁，舌质红或苔滑润而黄。郭老临床常用二方治疗因饮邪蕴肺所致咳喘，每能获效，并强调，仲景方剂，一加一减，有时仅在某味药物的不同，或剂量的不同上面，但药随证变，药之不同也就提示了病机有异，哪怕是细微的差别，临床都当明辨，方可对证用药精准无误。下面举小青龙汤及小青龙加石膏汤案例各一则以兹说明。

【脉案】冯某，女，40岁，省土产公司干部。1983年4月13日初诊。

病史：患者体质肥胖，素多痰湿。三天前受凉起病，咳嗽、气紧、胸闷、心悸，一身不适，某医院认为“感冒”，注射庆大霉素，内服桑叶、菊花、杏仁、枇杷叶之类中药两剂，无效。渐感喉中作痒，咳嗽频繁，气喘加剧，以致夜不能寐。因此，病者不顾住院治疗，前来就诊。

刻诊：咳嗽痰质清稀量多，喉中喘鸣音显著，胸前紧闷，心悸更甚，有时因咳嗽引起呕吐，舌质淡，苔微黄白润，脉细弱数，偶有歇止，两次心电图检查，均认为左室下壁供血不足。

辨治：断为心下水气干及心肺为患，投以小青龙原方。

处方：麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，北细辛5g，法半夏15g，白芍10g，甘草3g，五味子10g。2剂，水煎服，每日1剂。

4月15日二诊，患者咳嗽缓解，痰量减少，且易咯出，胸略宽舒，再给原方2剂。4月18日来电话告知，咳止喘停，已不觉心悸，自认痊愈，未再去查心电图，而恢复工作，后未复发。

【治验思路解析】日本馆野健氏认为，心下有水气的小青龙汤证，是从鼻涕、喘咳、咳痰、心窝部水振音，建立起来的综合性病理观（荆小俦.江西中医药，1957，12：39），实指肺胃同病。郭老多年用意观察，却未发现所谓水振音。但小青龙汤证也并非单纯肺中寒饮喘咳，后者多属《金匮》射干麻黄汤证。临证实践指出，小青龙汤证的心下有水气常涉及心肺两脏，以痰多清稀，咳嗽频繁，气喘或有喘鸣音，心悸显著或背微冷凉，苔白润，即痰、咳、喘、悸、冷为特征。若兼发热、口渴、痰黄稠，则当用小青龙加石膏汤。

【脉案】毛某，男，12岁，学生。1976年11月15日来院就诊。

病史：6年前因受凉感寒，出现恶寒，发热，咳嗽等症，未曾服药，继而症状加重，更见喘促，当即去医院诊治，经服药症状缓解，后因故未继续医治。以后每次受凉均出现气喘、咳嗽、吐痰，甚则夜不能卧，一年四季经常发作，以冬季为甚。西医诊断为“支气管哮喘”。发作时，一般用氨茶碱、四环素等方能缓解。此次因气温变化受凉而复发。

刻诊：咳嗽，吐痰黏稠，色微黄，不易咳出，喘促有声，胸紧咽塞，夜间尤甚，不能平卧，喘鸣如拉锯，张口呼吸，鼻微扇，兼发热恶寒，流清涕，四肢不温。慢性病容，面色晦暗，精神疲乏，肌肉消瘦。舌质红，苔薄白而滑，脉浮滑。双肺布满湿啰音、哮鸣音。

辨治：此为外寒引动里饮，郁久化热之证。治宜解表除饮，清热平喘，方用小青龙加石膏汤。

处方：麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，北细辛6g，法半夏10g，白芍12g，石膏24g，甘草3g，五味子6g。水煎服，每日1剂。

服上方1剂症减，2剂喘平咳止，双肺啰音消失。后以金水六君煎调理善后。

【治验思路解析】本案患者虽为儿童，但患“支气管哮喘”6年余，属素有肺寒里饮，此又因外感风寒而内外引发。《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”，痰饮郁肺，夹风寒外侵，导致肺失宣降，故咳嗽喘息，胸闷气紧，有明显湿啰音、哮鸣音。本证乃为典型的外寒引动内饮之证，证属寒喘，但仔细诊断，患儿来诊时已有饮郁化热现象，痰色微黄，不易咳出，舌质见红，是其依据。此种情况，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除；不清郁热而施化饮散寒，则恐辛温助热，则郁热易炽。因此郭老选择小青龙加石膏汤治疗。处方中麻黄、桂枝发汗散寒以解表邪；法半夏燥湿化痰，合干姜、细辛以温肺化饮；五味子敛肺止咳、白芍和营养血，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；再佐辛寒之石膏，以其性寒来清解郁热，以其味辛能行能散，不至凉遏寒饮。全方有宣有降，有散有收，既能散寒化饮，又能降气泄热，开合相宜，配伍精当，应用于素有寒饮，郁而化热，外感风寒之咳喘，效果不可忽视。初诊起效后，虑其病程日久，小儿脾胃娇嫩，脾胃又为生痰之源，哮喘发作又与宿痰关系密切，欲根治该证，需清宿痰，欲清宿痰，必须健脾，故后以金水六君煎调治善后。

“支气管哮喘”是一临床常见的肺部疾患，常反复发作，本病属中医学哮病范畴。中医认为哮喘的发生内因是宿痰。痰饮的产生由脾失健运，五谷不化精微，久之使宿痰内伏，后因感受外邪或其他诱因而触发。其急性发作期为外感六淫之邪侵袭于肺系，而致肺失宣降，呼吸不利，气逆喘鸣，咳嗽痰多，表现为邪实为主，发作之时病变重点在肺，以痰饮内阻，气机闭阻为基本病机；缓解之期病变重点在脾，以脾胃失运，酿湿成痰为病机要素。因此，郭老认为，哮喘的治疗重视肺脾甚为关键，若能调治好肺脾，也就能调节好痰气，痰不内患作祟，气不失其宣降，治愈哮喘的目标并非遥不可达。