及在结核病显像中的应用

1.肺结核的FDG PET影像表现及其发生机制　陈旧性肺结核与稳定期肺结核病灶一般不摄取或很少摄取FDG。显像阳性的结核病灶往往是增生型与活动期肺结核。目前认为，后两者病变含有大量的类上皮细胞、郎格汉斯巨细胞和淋巴细胞等，外缘包有网状纤维，这些细胞葡萄糖代谢旺盛，FDG摄取可以很高，是结核病FDG PET显像阳性的主要原因。也有认为，迅速增生的病原体本身可能也有较高的能量代谢，表现为结核高摄取。

肺结核FDG浓聚形态表现多样，肿块状、节结状、网状、片状、条索状及放射性缺损都可以见到，放射性分布不均匀，其间亦可见一处或多处放射性缺损影，放射性缺损病理结果证实为干酪样坏死。半定量研究表明，肺结核SUV浓聚程度不一，若以2.5为标准，＞2.5和＜2.5均有报道。早期报道认为，结核的SUV多＜2.5，而随着研究的深入，＞2.5的结核病灶也时常可以见到。随后，有学者利用延时扫描，观察延时扫描肿瘤摄取增加与否，若随着时间的延长有增加，则认为是肿瘤的可能性大；若随着时间的延长，没有增加或有下降，则认为结核的可能性大，最近的报道认为这种结论也并非完全可靠（图18-3）。

图18-3　肺结核

右上肺背段见一结节样影，无明显分叶及毛刺，PET显像核素浓聚较重，SUV为5.6(呼吸运动造成融合位置偏差)；术后病理证实为结核性肉芽肿

2.其他部位结核FDG PET表现　腹膜结核PET显像见代谢弥漫性增高，旋转观察，浓聚部位位于腹腔前部，呈覆盖状，分布均匀或不均匀。CT见腹膜及肠系膜增厚，密度增高，腹腔积液。腰椎结核皆见相应椎体增粗，椎体上下缘见不规则条索状浓聚影，横断面呈不规则环状浓聚；伴腰大肌寒性脓肿患者，于双侧腰大肌处见大片状不均匀浓聚影。CT示相应椎体出现骨质溶骨性破坏，少数可侵犯椎弓及附件结构，椎间隙变窄或消失，椎体前或两旁见脓肿，增强扫描可见脓肿边缘强化。

淋巴结结核病灶表现为放射性分布均匀的结节状高代谢灶，CT表现为淋巴结肿大。结核性淋巴结肿大应与由于其他原因引起的淋巴结肿大相鉴别。单纯PET图像鉴别较为困难，结核其他影像学资料及临床资料甚为重要。

3.鉴别诊断　由于肺结核FDG PET表现的多样性，所以活动期肺结核与肺癌的鉴别诊断有时较困难。双时相显像可用于肺部结节良恶性的鉴别诊断，但结核及炎性肉芽肿延迟显像SUV可增加，且增加幅度可类似恶性病变。Liu等应用FDG和11C-醋酸联合显像，10例活动期结核FDG呈阳性而11C-醋酸均为阴性，8例非活动期结核2种显像均为阴性。FDG结合11C-醋酸PET诊断结核灵敏度为100%，特异性为83%，而单纯FDG PET诊断特异性仅为44%。大多数恶性肿瘤磷酰胆碱含量较高，其发生与胆碱磷酸化途径密切相关，18F-氟代甲基胆碱（FCH）与11C-胆碱等对肿瘤的鉴别诊断有重要价值，可弥补FDG显像的不足。

由于PET/CT的出现，诊断型CT在肺结核与肺癌鉴别中具有重要价值，且积累了大量的经验。CT主要依据以下原则进行鉴别：①好发部位，结核好发上叶尖后段和下叶背段，肿瘤好发于上叶前段和中叶。②肿瘤形态，结核边缘光滑，界限较清楚，肺癌边缘见分叶、细短毛刺。③内部特征，结核内部密度不一，可有空洞、液化坏死及钙化，空洞壁较薄，可偏心，钙化较为粗大，肺癌空洞壁较厚，形态不规则，钙化少见，粗大钙化罕见。④增强表现，结核增强表现为边缘强化，肺癌强化多为主动脉期强化明显，强化不均。PET结合CT后，对结核和肺癌的鉴别诊断将更加准确。但也要注意，长期肺结核瘢痕基础上可以形成瘢痕癌（马乔林溃疡），病灶短期内迅速增大是诊断的关键。