及在膀胱癌诊断中的应用

1.PET显像在膀胱癌中的应用　与PET在其他盆腔肿瘤中应用的限制一样，PET在膀胱癌中的应用也因为尿液中FDG排泄而受到影响，导致膀胱中小的病灶及膀胱邻近的小淋巴结容易被漏掉。Kosuda等研究显示膀胱癌原发肿瘤灶的SUV平均值为4.5±2.2（2.2～8.9），而膀胱和输尿管内的SUV平均值可达到6.3±1.6（2.8～8.9），这提示我们在进行膀胱癌PET显像时尽量减低膀胱及输尿管内的放射性活度是非常必要的。笔者的经验是在初次显像后口服或注射呋塞米20mg，并嘱受检者大量饮水，2～3h后排空膀胱行延迟显像可能有一定帮助（图13-9）。

图13-9　膀胱癌（一）

男性，76岁，血尿10余天，行PET/CT全身扫描；上排图像为初次扫描，由于膀胱充盈欠佳及尿液内核素聚集致病灶显影欠佳；下排图像为口服呋塞米、嘱患者大量饮水、排尿后行延迟扫描，膀胱充盈良好，膀胱右侧壁顶部呈不规则增厚，向腔内凸出，PET显像见尿液内放射性基本已廓清，膀胱右侧壁病灶内可见明显、结节样放射性浓聚，与尿液间对比良好，SUV约12.0，考虑膀胱癌；术后病理证实为膀胱中、高分化鳞癌，呈浸润性生长

另外，俯卧位扫描可能也有一定价值（图13-10）。

图13-10　膀胱癌（二）

男性，82岁，肉眼血尿1周入院，B超提示膀胱后壁占位，要求行全身PET/CT扫描；右侧膀胱三角区可见一软组织肿块影，大小约2.2cm×3.0cm，CT值约42Hu，PET显像局部呈放射性缺损，口服呋塞米促排，2h后充盈膀胱行俯卧位延迟扫描，该病灶可见异常放射性浓聚，SUV约6.9，考虑膀胱癌；膀胱活检标本示，此病例为高分化移行细胞乳头状癌

另外，一些研究者还试图采用新的放射性核素进行显像。Ahlstrom等进行了FDG与11C-甲硫氨酸PET膀胱癌显像比较研究，发现后者检出率虽有一定程度提高，但仍不能让人满意，其灵敏度为78%（18/23），研究还发现核素摄取与肿瘤分期有明显的相关性。

PET显像在膀胱癌中的应用主要用于判别分期方面。Kosuda对12例已确诊膀胱癌并经治疗后的患者行PET显像，经病理及随访等手段证实共有17处远处转移灶（包括肺、骨及远处淋巴结），PET显像时全部发现（100%，17/17），3例盆腔局部淋巴结转移中PET显像2例阳性（66.7%，2/3）。Heicappell等的研究也得出了一个基本类似的结果。Drieskens等对55例膀胱癌患者术前分别利用PET和CT进行分期，并将结果与术后病理进行了比较，发现PET诊断的灵敏度、特异性及准确性分别为60%、88%及78%。PET与CT诊断不一致的情况有9例，其中PET诊断6例（包括4例真阳性和2例真阴性转移），另外他们还发现PET像上病灶放射性浓聚程度高者生存时间明显缩短。De Jong等的研究还提示，利用11C-甲硫氨酸PET显像可提高膀胱癌分期的灵敏度。另外，多个研究显示，PET显像在膀胱癌治疗后随访上有一定价值，肿瘤局部淋巴结转移、远处转移于PET显像多呈异常高代谢改变，与CT相比灵敏度、特异性及准确性明显提高。Kosuda等对12例病理证实为肿瘤复发或转移的患者进行PET显像，他们发现尽管已经加用了膀胱灌洗等技术手段，PET显像仅能发现67%的原位肿瘤复发（假阴性率为33%），他们的研究中3例患者有局部淋巴结转移，PET显像将其中2例检测出来。在该研究中，PET显像对远处转移的诊断准确率为100%（17/17，包括肺、骨及远处淋巴结转移等）。在笔者的临床实践中发现，合理利用膀胱灌洗等技术手段，PET/CT在判断膀胱癌有无复发方面有较高准确性（图13-11）。

图13-11　膀胱癌术后

女性，68岁，膀胱癌术后3个月余，行PET/CT扫描判断有无肿瘤复发，PET/CT显像示膀胱呈术后改变，膀胱左后壁处可见壁稍增厚，PET显像见该部一局限性放射性聚集影，稍高于同层面尿液放射性摄取，口服呋塞米后20mg促排，充盈膀胱后延迟扫描，膀胱内放射性大部分廓清，PET显像该部位可见一结节样放射性浓聚灶，SUV约9.6，诊断考虑肿瘤复发，后行膀胱镜证实

2.PET/CT融合在膀胱癌中的应用　PET/CT融合显像与PET及CT相比，对膀胱癌诊断、分期的准确性明显提高，其兼具PET和CT两者的优势，从定位及定性诊断上都给出了较满意的答案，但由于FDG的特性，在临床应用中，我们仍需采用更多的技术手段（呋塞米促排后延迟扫描、适当条件下增强扫描等）来完善检查，这已在笔者所在中心的日常工作中常规应用，并取得满意效果。总体来讲，PET/CT在膀胱癌中的主要应用价值是在分期判别方面，但随着新的示踪剂的开发和临床应用，可以预计其在原发肿瘤诊断及疗效监测上会发挥更大作用。

膀胱镜活检、病理诊断是膀胱癌定性诊断的手段，但对膀胱癌的分期缺乏有力依据。CT、MRI是最为常用的影像学分期手段，PET/CT在膀胱癌分期上可与常规影像学手段互补，在一定程度上提高膀胱癌患者分期准确性。另外，PET/CT在膀胱癌疗效判断、治疗后随访上也可发挥重要作用。