中睡眠紊乱的原因

1.医疗问题　进入ICU的患者原来就存在内科疾病或医疗问题，例如哮喘、睡眠呼吸暂停，如果没有得到适当控制，均可引起睡眠紊乱。更重要的是，导致患者住入ICU的急性病，如外科大手术，可以扰乱睡眠。对外科患者非常一致的发现是，在手术后的一段时间里，SWS 和REM睡眠减少或缺乏，随后发生“REM反跳”，即相时眼动数和REM睡眠总量均增加。REM反跳可能是由于撤停REM抑制药物，如麻醉药、镇痛药、苯二氮类药物，或减少疾病相关的睡眠干扰，如疼痛等引起的。

2.药物　有很多药物可以改变睡眠，例如苯二氮类药虽可增加睡眠时间，但可减少SWS和REM睡眠，一旦停用，又可引起反跳性失眠。鸦片类药物也减少SWS和REM睡眠，在睡眠开始以后增加清醒状态时间与撤药嗜睡症相关。糖皮质激素也经常与失眠症相关，很多选择性5-羟色胺重复摄取抑制药除了睡眠问题加重以外，还增加警觉性和坐立不宁，例如不宁性小腿综合征（restless legs syndrome）和周期性肢体活动功能障碍。

3.改变24h周期的节律　几乎所有的动物均有24h的周期性规律，即“生物钟”现象。即使是非危重病患者，调节睡眠和清醒的周期性节律的改变也都可引起失眠。在ICU，患者的这种周期性规律常被打乱，这可能也是导致患者睡眠紊乱的原因。已有人对此进行了研究，对危重患者的核心体温，或血，尿中的褪黑激素水平进行测定，结果发现20%～80%的患者缺乏24h的周期节律。Gazendam等最近报道，对21例患者的核心体温监测记录显示，所有患者均有24h节律，但与对照组比较，其节律提前或延迟数小时。其偏移的程度与疾病的严重性相关。有数个研究测定了ICU患者的褪黑激素水平。褪黑激素是由松果体分泌的，在健康人，它的释放与睡眠紧密同步。褪黑激素在9～11Pm开始升高，1～3Am达峰值，在7～9Am降低至基线值。在危重患者，褪黑激素在夜间升高的这种特征性规律是没有的。并显示这与应用机械通气、脓毒症或手术后的阶段相关。

4.ICU的环境　已有一些研究检查了ICU中光线、医疗护理活动和噪声对患者睡眠紊乱的影响。Meyer等发现，现代的ICU已减低了夜间的光的强度，因此，光线的因素似乎已不是干扰患者睡眠的明显的根源。在ICU，护理活动至少每小时均发生，与患者的唤醒相关。在ICU，噪声过大已得到证明。Aaron等观察到，在ICU患者组，A调声音峰值＞80dB的次数是与患者从睡眠中唤醒密切相关的。Balogh等报道，报警声是最刺激的噪声，即使在夜间也观察到最长的“静默”间歇只有22min。另一位研究者在控制性条件，如睡眠实验室，模拟了ICU环境的噪声。如让睡眠实验室中的健康者暴露于ICU中录下的噪声，结果这些健康者也产生与ICU患者相似的睡眠紊乱。

Freedman等用多导睡眠监测仪和环境噪声时间同步记录将噪声与觉醒直接联系起来进行研究，结果发现只有15%的觉醒和清醒是应该由噪声来负责的。Gabor等应用睡眠多导监测仪、噪声计和所有对患者的医疗护理行为（视-听记录）进行综合同步监测24h，结果显示，在ICU环境，虽然噪声和频繁的医护行为是很普遍的，但它们只对30%的睡眠紊乱负有责任。随着噪声的减少，患者睡眠的数量虽有改善，但睡眠的结构并没有变化。在这些机械通气患者，68%的觉醒或清醒的原因不能归咎于噪声或医护活动的干扰。

5.机械通气　除了与呼吸机和它们的报警相关的噪声之外，机械通气还可因产生周期性呼吸伴反复发生的中枢性呼吸暂停，或通过人-机对抗的发生扰乱患者的睡眠。当通气辅助，相对于患者的通气需要过高时，可反复发生中枢性呼吸暂停。这是在患者睡眠期间当通气需要降至最低时最可能发生的。当呼吸机时相与患者的吸气用力不同步，例如当患者想呼气而呼吸机给予送气时，即发生人-机不协调或对抗，这在常规通气中是很常见的。Leung等发现28%的患者吸气用力发生在呼吸机的呼气相（无效用力）。此外，吸气触发延迟，吸气流速不能适应患者需要，呼气触发的不同步等均可引起人-机不协调，即更加普遍。

最近的研究还调查了机械通气模式对ICU患者睡眠的影响，结果显示，压力支持通气比辅助-控制通气有较高的觉醒或清醒频率。