1.气管导管的设计 当考虑为患者做ILV时，首先要将肺的功能进行分隔。用以分隔肺功能的气管导管主要有两类，一类是双腔管，有左、右两种形式，可根据病情要求分隔左、右侧肺行ILV。另一类是称为Univent导管的支气管阻断器，也称双囊单腔导管，通过主通气腔可将另一气囊推进到一侧支气管，气囊充气后达到分隔左右肺的目的（图20-2）。因为阻断器含有一个腔（虽然小），所以吸引、肺灌洗、氧气吹入，甚至高频喷射通气都能够通过Univent管到闭塞的肺来进行。如果常规通气理想，就可将阻断器气囊放气并撤除，没有必要为患者再插管。
当需要单侧肺通气时，例如进行主动脉瘤修复、支气管胸膜瘘修复、肺移植和在ICU治疗支气管胸膜瘘时，应用Univent管是有效的。但通常因附加腔太小，妨碍适当的吸引和通气。在ILV中的应用受限。因此，Univent管最有用的是单侧肺通气。相反，双腔气管内导管（DLT）的大的中央腔可允许每侧肺均较好地通气和吸引，这使得大多数危重患者，当需要ILV时，可选择DLT。
2.DLT放置技术 首先需要选择将DLT放置于哪一侧，因为右主支气管仅1.5～2cm长，而左主支气管长4～5cm。因此，右侧放置增加支气管气囊疝入右上叶或左主支气管的危险，可致右上叶或隆突的阻塞。左侧DLT放置可增加安全限度，是经常选择的方法，除非有特殊的右侧放置的指征，例如当计划做左侧肺切除或左侧有明显的支气管内疾病时。没有资料提示通过支气管腔或气管腔侧孔哪一个能更好保证通气，因此，若进行单侧肺通气，一般选择插管的这一侧以避免并发症。
一旦确定放置导管的一侧，则必须选择DLT的适当大小，对大多数成人，可选用39～41F管（表20-2），检查所有的气囊是否漏气，有一定硬度的通管导丝放在DLT内。一般采用上气道、会厌和气管的局部麻醉，并可酌情给患者适当的镇静药物。虽然特殊设计的短DLT可经气管切开放入，但通常经口插管。DLT通过声门，沿着气管内曲度向前推进。拔出通管导丝，将DLT转90°朝向放置一侧（即右侧放置DLT顺时针方向转，左侧放置DLT逆时针方向转），然后将DLT往前推送直至遇到轻度阻力。DLT置入的确切深度随患者的身高而异。Brodsky等的报道，身高170cm的男性或女性患者左侧导管放置的深度，从口测量是29cm，身高每改变10cm，导管放置深度改变1cm。然而，Ost D注意到，对于任何一定身高的患者插入深度的范围虽有一正常分布，然而个体之间有相当的差异。
图20-2 一些常用的双腔管和双囊单腔导管（Univent导管）及其正确位置示意图
表20-2 双腔气管内导管的大小和应用
引自：Burton NA
遇困难插管时，可用一些辅助方法，包括用纤维支气管镜（FOB）或逆行导丝技术。DLT通过FOB放置可当时就证实放置的位置。然而，DLT的长度较长，放置DLT的技术比放置标准气管内导管（endotracheal tube，ETT）时要困难，所以在危重病情况下罕有应用逆行导丝技术来放置DLT的。
无论是通过标准经口技术或经气管切口进行，还是应用逆行导丝技术，一旦完成插管，证实DLT的适当位置是必须的。
3.证实位置 证实DLT恰当位置的两种主要方法是听诊和用FOB。FOB出现之前，连续的夹住气管腔和支气管腔排气口，通气时仔细听诊是确定DLT放置位置的主要方法。图20-3列出检查左侧DLT放置位置的方法、步骤。
图20-3 用听诊法确定左侧DLT放置位置是否正确的方法、步骤
当双腔均开放时，可听到两侧的呼吸音，胸壁有正常的动度。双腔管内均可见潮湿。闭合气管腔排气孔时（一侧排气孔），呼吸音只在插管的左侧可以听到，如果只听到右侧的呼吸音，则表明发生右主支气管插管。此时应双气囊放气，将DLT往回撤到气管内，转动到左侧再往里插入，转动患者头部到欲插入支气管的对侧，可有助于DLT的插入。如果闭合气管腔排气孔，能听到两侧呼吸音，则指示DLT太高或支气管气囊封闭不恰当。位置恰当时，若仅通过气管孔通气，同时支气管气囊过低，可引起右侧或两侧呼吸音。
一旦左侧支气管插管已经完成，夹住左侧支气管腔孔，应该只能听到右侧呼吸音。如果右侧没有听见呼吸音或者存在通气困难，应将支气管气囊放气，同时仅通过气管腔孔继续通气。如果呼吸音主要在左侧听见，表示DLT插入太深；气管气囊应放气，应将DLT往回撤，每次撤1cm，直到两侧呼吸音均可听见。
如果左侧DLT插入太深进入左主支气管，则通过支气管腔孔的左下肺叶通气占优势，同时右肺靠通过气管腔孔进入左主支气管的逆行气流来通气。因为气管腔和支气管腔孔间的距离很小，此并发症通常只在短左主支气管情况下发生。在Burton等的研究中，此型放置仅占以FOB证实的DLT插管的0.7%。为避免此并发症，当检查确定DLT位置时需要分别仔细听诊上肺和下肺，左下呼吸音存在而左上缺乏呼吸音提示此诊断。
在盲插以后仅以听诊来检查DLT的位置有较高的不准确性，若以FOB来重新证实插管位置，有文献报道左侧插管只有61%和右侧插管87%被证明是位置恰当的。因为有这么高的不准确性，因此用FOB来证实DLT放置位置是更可取的方法。FOB的好处是比听诊法快速、简易和更可靠。应用的支气管镜管径应细至能通过DLT是必要的。＜39F的DLT需要用儿童支气管镜。＞38F的DLT能用管径较细的成人支气管镜。
现代的DLT是透明的，支气管镜检查医生可看见蓝色的支气管气囊，支气管气囊应该在隆突以远处看见。对于左侧DLT应该在伸出支气管腔处看到左上叶支气管。对于右侧DLT，通过充气囊支气管腔侧孔应该可以看到右上叶，伸出支气管腔应该可以看到右中叶和右下叶。支气管镜也应该通过气管腔，排除隆突周围的支气管气囊疝和保证气管腔孔位于隆突的近端。
4.证实功能上的分隔 靠FOB来证实DLT的适当位置并不能保证两肺功能上的分隔。如果支气管气囊充气不足或破裂，沿气囊周围漏气就会导致分隔肺通气的作用丧失，实际上使DLT变成为标准的单腔气管内导管，已有两种方法来检查支气管气囊周围的漏气，检查漏气的“冒泡”技术为：将气管腔孔放入一杯水内，而维持其他肺在40cmH2O的平台压。如果杯内的孔冒气泡，就表明支气管气囊周围漏气，肺分隔的功能丧失。
另一种方法由Brodsky等描述，用气球来证明肺的功能分隔。在证实DLT的位置安放正确以后，DLT的两个气囊均充气，将呼吸机接到一侧肺的管腔孔通气，将气球接到另一侧肺的管腔孔，如果封闭不严，气体随每次呼吸从封口周围漏出，将气球充气。如果支气管封闭是恰当的，气球就不会被充气。
5.双腔管位置的维持和监护 在DLT插管和证实放置位置正确以后，重要的是要维持DLT的正确位置。左侧DLT移动16～19mm，右侧DLT移动1～8mm就足以损害分隔肺通气。因此，必需采取措施防止DLT位置的改变和一旦发生位置改变时及时发现之。通常需要应用镇静药或肌肉松弛药以避免患者躁动使导管移位，其他措施包括用金属丝将DLT固定于上门齿（很少这样做），仔细地吊挂靠近DLT的呼吸机管道以防止重力的牵拉移位。
发现DLT移位的技术包括两侧分别进行潮气末CO2的监测、吸气峰压和连续肺气量的监测。一旦怀疑DLT移位，应该用FOB检查导管的位置，必要时重新调整其位置。
6.并发症 大多数DLT插管的并发症是在外科手术期间进行短期分隔肺通气的情况下描述的，最常见的并发症有喉创伤、支气管创伤及DLT通气孔的一个或两个阻塞。
与任何插管一样，DLT插管可发生喉创伤，当应用隆突钩来固定DLT的位置时，喉创伤的并发症发生率要高得多。随着现代DLT的出现和隆突钩的弃用，这些并发症的发生率已减低，将红橡皮导管改为柔软、可屈性更好的聚氯乙烯导管也减少了喉损伤的发生率。
支气管损伤通常是由于气管或支气管气囊产生的压力损伤黏膜壁的结果，黏膜支气管壁损伤最严重的表现是气管支气管壁的破裂，典型的发生于支气管气囊的部位，那里气囊的充气可产生很高的压力，当气囊压力超过毛细血管-动脉压（大约30mmHg）时就能发生黏膜缺血。
应选用高容低压气囊的现代聚氯乙烯DLT，重要的是考虑导管的大小、类型，气囊容量和DLT的位置，因为所有这些因素均影响支气管气囊的压力，因此影响气道损伤的危险性。确定刚好封闭支气管所必需的最小充气量，由此维持分隔肺通气而又减少支气管损伤的危险。
在开始放置时发生DLT阻塞，可以由导管位置不正确引起，也可由DLT的扭转、导管制造上的缺陷或不常见的解剖变异，例如右上叶支气管的异常缺陷、军刀鞘气管的存在等原因所致。摄胸部X线片仔细评价气管的解剖与应用FOB相结合，应该能防止绝大多数并发症的发生。
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