钾（K＋）是体液中主要的细胞内阳离子，体内钾总量约为3500mmol，98%位于细胞内，与钠主要分布在细胞外不同。钠和钾分布在不同的体液间隙是由膜结合钠-钾ATP酶泵所完成的。这些泵维持细胞内K＋浓度于140mmol/L，细胞外液浓度只有3.5～5.0mmol/L，K＋平衡的这种梯度对于产生所有细胞的正常静态膜电位是必需的。临床上对血钾水平的解释比较困难，因为只有体内钾总量的少部分位于血管腔内。血清中钾的少量减低（0.5～1mmol/L）可能表明体内钾总量的很大缺乏。相反，即使只有很少部分的细胞内钾重新分布并储存到细胞外间隙也可引起致命性高血钾。
维持血钾浓度于3.5～5.0mmol/L的狭窄范围，是每天摄入、跨细胞移动和肾脏排泄之间平衡的功能。通常人体每天摄钾量为50～100mmol，每天摄取量的90%由肾脏排泄，其余的由大便和汗液排出。钾的跨细胞移动对于维持正常的血钾浓度，尤其是当突然的饮食中钾进入体内时是非常重要的。钾的跨细胞移动由各种因素所调节，这些因素包括血pH，渗透压、胰岛素、儿茶酚胺和醛固酮。
（一）低钾血症
低钾血症的定义为：血清钾浓度低于3.5mmol/L。血钾减低的临床表现包括肌肉无力或麻痹、室性心律失常、横纹肌溶解和损害肾浓缩功能引起的多尿。图5-3A描记了低钾血症时的心电图改变。轻度低钾血症（＞3.0mmol/L）常无症状。
低钾血症的常见原因：①钾的摄取减少；②过多的肾外丢失；③肾脏的钾排泄增加；④细胞内钾的转移（表5-10）。
图5-3 低钾血症及高钾血症时的心电图改变
注：A.低钾血症的心电图改变。早期改变为：ST段降低，T波振幅减小。更严重的低钾血症出现“U”波，P波振幅增加，QRS波增宽。B.高钾血症的心电图改变。开始时的改变是：T波变窄，随血钾的增高，QRS波增宽，P波消失，最后出现正弦波
除了与钾跨细胞移动相关之外，体钾储存的减少发生于表5-10中提到的所有情况。根据患者的病史通常可以确定患者低血钾的原因。当低钾血症由肾外原因引起时，尿钾排泄通常是低的，每天低于25～30mmol或当时尿样本低于15mmol。同时存在的酸碱紊乱对于低血钾的鉴别诊断也是有帮助的（表5-11）。低钾血症的临床和实验室诊断流程见图5-4。
表5-10 低钾血症的常见原因
注：＊为最常见原因
体内总钾水平减低所引起的低血钾需要口服或静脉补钾治疗。血容量减少或腹泻等因素应予以纠正。应停用促进低血钾的利尿药或其他药物。血清钾浓度每下降1mmol/L，估计钾缺乏为200～400mmol。轻度低钾血症（＞3.0mmol/L）可口服补钾，每日补充50～100mmol通常是有效的。对于严重的低钾血症，尤其是如果继发心律失常，即有指征静脉滴注补充KCl。给药速度应限于每小时10～20mmol。治疗过程中应密切监测血清钾浓度和心电图。
表5-11 低钾血症时的酸碱紊乱
（二）高钾血症
高钾血症的定义为：血清钾浓度超过5.0mmol/L。高钾血症的严重临床后果为感觉异常、肌无力、心脏传导阻滞。高钾血症的心电图改变为T波尖耸，并进一步出现PR间期延长、QRS综合波增宽，并最终出现正弦波方式，心脏停搏（图5-3B）。这些心电图改变有时难以预计，可突然发生于血钾浓度仅中度升高（6～6.5mmol/L）的某些患者。
高钾血症的原因可根据其发生机制来分类，见表5-12。假性高钾血症是由于采集血标本过程中发生溶血而发生的实验室假象，在白细胞增多症或血小板增多症患者，钾从白细胞和血小板释出可引起虚假的高钾血症。真正的高钾血症常由以下原因引起：①饮食中过多的摄入钾盐；②尿中排泄减少；③钾的跨细胞移动。
表5-12 高钾血症的鉴别诊断
注：＊为最常见原因；※为经常和减少尿钾的排泄联合发生
图5-4 低钾血症的临床和实验室诊断流程
注：TTKG.跨肾小管的钾浓度梯度；RTA.肾小管酸中毒
作为规律，饮食中过多地摄入钾盐，包括应用KCl盐，如果肾功能的排钾能力没有受损是不会发生高钾血症的。各种药物，如保钾利尿药、非激素类抗炎药物、血管紧张素转换酶抑制药和β肾上腺素能阻滞药可加重某些患者高钾血症的倾向。肾脏病史提示肾排钾功能受损。实验室检查可测定电解质、肌酐和血尿氮水平。肾素和醛固酮水平可提供有关肾小管疾病引起高钾血症的信息。测血浆钾而不是血清钾可排除假性高钾血症。高钾血症的临床和实验室诊断流程见图5-5。
高血钾，尤其是当血钾高于6.5mmol/L或心电图出现相应改变时应积极治疗。高血钾伴心电图改变的紧急处理，可静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙和阻断高血钾对心肌毒性的药物胰岛素和葡萄糖联合注射（可用50%葡萄糖注射）可经刺激钠-钾ATP酶泵而促进细胞摄取钾。静脉给予碳酸氢钠也可达类似的细胞内钾转移的作用。这些措施应和去除体内过多的钾治疗联合应用。在尚保留一定肾功能的患者，应用髓襻利尿药可促进钾的排出。给予结合树脂（树磺苯乙烯钠）口服或保留灌肠，可有效地降低血钾水平。最后，对严重顽固高血钾患者，或肾功能不全或衰竭患者有必要给予血液透析或血液滤过治疗。
图5-5 高钾血症的临床和实验室诊断流程
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