血气分析结果的判断及临床应用

1.血气分析常用指标的正常值　见表3-7。

表3-7　血气分析的符号、名称和正常值

注：＊.本正常值仅为参考值，各实验室可略有差别；△.括号前为均数，括号内为正常值范围，下同

2.酸碱失衡的诊断　酸碱平衡可用Henderson-Hasselbalch公式来解释：

pH＝6.1＋log［HC］/（0.03×PaCO2）。

代谢性酸碱失衡是影响Henderson-Hasselbalch公式的分子的结果，呼吸性酸碱失衡是影响Henderson-Hasselbalch公式分母的结果。无论何时，只要［HC］/（0.03×PCO2）是20∶1，pH即是正常的（7.40）。代谢性酸碱失衡通常以［HC］来解释，也有人习惯以剩余碱（BE）来解释，BE的计算：BE＝［HC］-24

换句话说，［HC］＜24mmol/L相当于BE是负值，［HC］＞24mmol/L相当于BE是正值。酸碱失衡分类的规则见图3-2。

图3-2　酸碱失衡的解释规则

临床上常用的方法是抓住pH、PaCO2、HC或BE这几项指标进行分析（表3-8）。其中pH作为血液酸碱度的指标，PaCO2作为判断呼吸性酸碱失衡的指标是看法一致的，而对判断代谢性酸碱失衡的指标，Schwartz等主张用HC，Astrup等主张用BE作为标准，其实无论用哪项指标，判断的结果基本一致。但考虑到预计代偿公式常用HC来计算，故我国用HC作为标准的较多。

表3-8　不同酸碱失衡类型的血气改变

注：＝.正常范围；↑.高于正常；↓.低于正常

基本的酸碱失衡类型有4种，即：呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒。

单纯性酸碱失衡，尤其是改变典型时判断比较容易，如已发生完全代偿、继发性改变和原发性改变就易混淆，如已代偿的代谢性酸中毒与已代偿的呼吸性碱中毒单从化验结果就难以区别，在遇混合型酸碱失衡时更增加复杂性。有以下方法帮助判断：

（1）分清原发和继发（代偿）变化：一般说来，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的，如pH＜7.40，提示原发失衡可能为酸中毒，pH＞7.40，原发失衡可能为碱中毒。

（2）分清单纯性和混合性酸碱失衡

①PaCO2升高同时伴降低，必为呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒。

②PaCO2降低同时伴升高，必为呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒。

③PaCO2和同时增高或降低并pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确定可查酸碱列线图（图3-3）或单纯性酸碱失衡预计代偿公式（表3-9）。

表3-9　常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式

注：①有“△”者为变化值，不同学者推荐的预计代偿公式略有差别，本表的代偿公式引自Marini JJ等.Critical Care Medicine.2ed.1997：216
②代偿极限：指单纯型酸碱失衡代偿所能达到的最小值或最大值
③代偿时限：指体内达到最大代偿反应所需的时间

④部分混合性酸碱失衡的判断，需要借助于酸碱失衡列线图和单纯性酸碱失衡预计代偿公式。

（3）结合临床综合判断：不能孤立地单凭一张血气报告单做出诊断，必须密切结合患者的实际情况，如病史、临床表现、其他化验检查（尤其是电解质等）、以前治疗的情况和多次血气分析的动态观察。

（4）阴离子隙（anion gap，AG）：要鉴别不同类型的代谢性酸中毒，要用到阴离子隙。所谓阴离子隙，是指血清中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差，用mmol/L表示，其公式表示为：AG＝（Na＋＋K＋）-（Cl-＋），因血钾恒定且对AG影响轻微，故以上公式可简化为AG＝Na＋-（Cl-＋），目前多数报道以此法计算。AG正常值范围为（12±4）mmol/L。AG异常的原因见表3-10。

（5）代谢性酸中毒并代谢性碱中毒：应根据血气分析、AG、血清电解质，并结合患者临床情况综合判断（表3-11）。

图3-3　Siggard-Andersen血酸碱列线图

图中标出了各参数的最大代偿范围，将测得数据标在纵横坐标上，由此引出垂线。两条垂线的交点如落在代偿范围内，则提示为单纯型，如交点落在代偿范围以外，则提示为复合型

3.酸碱失衡的治疗　酸碱失衡的治疗，一方面要治疗原发病，解除导致酸碱失衡的病因（见第4章）。另一方面根据血气分析结果给予对症治疗，尤其是pH改变大，对患者影响严重时，如代谢性酸中毒，可酌情补充4%碳酸氢钠（分子量84）或1/6M乳酸钠（分子量112）。可按下列补碱公式计算：

所需碱性液总量（mmol）＝0.3×（正常-测得）×体重（kg）

表3-10　AG异常的原因

表3-11　复合酸碱失衡的判断

注：＝.正常范围；↑.高于正常；↓.低于正常

4%碳酸氢钠约为1/2M浓度，1mmol＝2.1ml4%碳酸氢钠，11.2%乳酸钠为1M浓度，1mmol＝1ml11.2%乳酸钠。

实际应用先给半量或2/3量，以后再重测血气，酌情调整。

有人主张以BEecf为依据补充碱性药物。公式为：

补碱性药（mmol）＝（-3-BEecf）×0.2×体重（kg）

先给1/2剂量，8h后再酌情给其余1/2剂量，然后复查血气再处理。

对于慢性呼吸性酸中毒或慢性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒的患者，不能应用上述补碱公式，而应着重于呼吸因素的纠正。但当pH低于7.20时，因酸中毒严重威胁患者生命，应给予4%碳酸氢钠40～60ml静脉滴注，使pH恢复到7.20以上，并积极进行病因治疗。

碱中毒的治疗应针对原发病，如代谢性碱中毒的处理应纠正脱水，补充K＋、Cl-等。混合型酸碱失衡的处理要分清是原发性或代偿性改变，针对主要的原发性改变进行治疗。

4.确定呼吸衰竭的类型、严重程度及判断预后　动脉血气分析是诊断呼吸衰竭的主要依据，血气分析对呼吸衰竭患者的病情判断也有重要价值（表3-12）。如临床症状的轻重与PaCO2的高低密切相关，PaCO2轻度升高时，患者出现乏力、倦怠、嗜睡等；随着PaCO2升高，可因颅内压增高引起头痛，PaCO2增加1倍时出现昏睡和神志恍惚，增加2倍时患者常昏迷。PaCO2中度升高，使心率增快，心排血量增加，血压上升，如PaCO2重度升高，终至血压下降、心律失常。CO2的潴留程度对患者呼吸、酸碱平衡、肾功能均有影响。

表3-12　呼吸衰竭病情分级及呼吸治疗

PaO2的降低可导致心、脑、肝、肾等重要脏器细胞内的氧代谢发生障碍。PV（混合静脉血氧分压）通常为反映体内组织氧合情况的重要指标。

5.了解低氧血症的程度，指导氧疗　临床上常根据PaO2并参考SaO2将低氧血症分为轻、中、重度。低氧血症的严重程度见表3-13。

表3-13　低氧血症的严重程度

轻度低氧血症，如有症状可给予氧疗；中度低氧血症是氧疗的适应证；重度低氧血症是氧疗的绝对适应证。单纯PaO2降低，开始氧疗可给予高浓度氧，待PaO2升至安全水平后再将吸氧浓度降至0.4以下。如PaO2降低并伴PaCO2升高，即需给予控制性氧疗。

6.在机械通气中的应用　呼吸衰竭患者是否需要应用机械通气，血气分析是重要参考指标。在机械通气过程中，通气量、通气频率、吸气呼气时间比和通气方式的应用和调整，都应以血气结果为依据。机械通气中没有血气监测，就不能及时发现通气不足或通气过度。虽然可以应用经皮氧和CO2监测，脉氧计监测血氧饱和度，或监测呼出潮气CO2浓度，但这些测定结果都应与动脉血气分析结果进行比较。