清代主要相关文献及其论述

（一）《医门法律》［82］

本书撰于1658年，作者喻昌，字嘉言，明末清初人。此书密切结合临证，用较多篇幅阐述和发挥了明代以前经典医籍中有关脏腑经络的观点，这是该书在理论上的特色之一。

1．倡大气论，“胸中大气一转，其久病驳劣之气始散”　在理论方面，喻昌发展了《黄帝内经》关于气的论述，倡言“大气论”，认为人体的形成以及生命的运动都是“气”作用的结果，“惟气以成形，气聚则形存，气散则形亡”（《医门法律·卷一》）。他认为人身的营卫之气、脏腑经络之气之所以能发挥正常的生理功能，主要是由于胸中大气的作用，“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”。反之为病态“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣”（《医门法律》卷一）。喻昌在论述大气时还结合临床，认为对于阳微阴弦、胸阳不振、阴寒上乘的胸痹心痛短气病，诊疗时应“识胸中为生死第一关”，把大气与胸中阳气的功能联系在一起分析病情，判断预后，并强调了其重要性。

喻昌指出：如果营卫和谐，胸中大气一转，则病邪消散，久病可愈。《医门法律·大气论》曰：“营卫相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。见营卫两不和谐，气即痹而难通。必先令营卫相得，其气并行不悖，后乃俟胸中大气一转，其久病驳劣之气始散。”又指出大气并非膻中之气，也不同于宗气。《医门法律·比类金匮胸腹寒痛十七则》云：“夫胸中与太空相似，天日照临之所，而膻中之宗气，又赖以苞举一身之气者也。今胸中之阳，痹而不舒……总因阳气不运，故致然也……用附子以复其胸中之阳，则宗气大转，阴浊不留，胸际旷若太空。”认为附子可温胸阳，使宗气大转，阴浊消散。

2．保护胸中阳气以疗胸痹　喻昌在《大气论》篇，以胸痹心痛为例，指出其治疗要保护胸中阳气：“诸方，率以薤白白酒为君，亦通阳之义也。若胸中之阳不亏，可损其有余，则用枳术汤足矣。用枳必与术各半，可过损乎？”认为枳实易损胸阳，不可过用，指出即使正不虚，也要注意祛邪而不伤正。

针对“今人多暴其气而不顾，迨病成，复损其气以求理”的医界现状，喻氏质问：“《本草》云枳壳损胸中至高之气，亦有明言，何乃恣行无忌耶？”特申明：“凡治病，伤其胸中正气，致令痞塞痹痛者，此为医咎。”提醒医师，临证时不可损伤胸中大气。

喻昌在《医门法律·附痹证诸方》中提出：“后世总不知胸痹为何病……习用白豆蔻、广木香、诃子、三棱、神曲、麦芽等药，坐耗其胸中之阳者，亦相悬哉。”认为治疗胸痹心痛，用木香、三棱这些行气破气之品，将会耗散胸阳，故应忌用。此说虽不无偏颇，但反映了喻昌对胸中之阳的重视。

3．治疗真心痛以大剂甘草、人参少加温散之品　喻昌认为治疗真心痛，当在大剂补气之药中少加温热散寒之品，不可全用峻猛祛寒之药。《医门法律·比类金匮胸腹寒痛十七则》认为真心痛者：“其用胜寒峻猛之剂，僭逼在所不免……必大剂甘草、人参中少加姜附豆蔻以温之，俾邪去而药亦不存，乃足贵耳。若无大力者监之，岂敢以暴易暴乎？”喻昌谓真心痛乃寒伤心君，治疗不可仅以胜寒峻猛之剂，以暴易暴；当用大剂甘草、人参益气扶阳，少佐姜、桂、豆蔻温散寒邪，治之王道也。

喻昌认为厥心痛“去真心痛一间耳”，病情比较危急，当以术附汤温之。其病因是“寒逆心胞”，与真心痛仅病位不同，但症状相似，“手足逆而通身冷汗出，便溺清利不渴，气微力弱，亦主旦发夕死”，说明厥心痛与真心痛属同一类疾病，前者类似心绞痛，后者类似心肌梗死，均属冠心病范畴，只是病情程度上略有不同。

另外，对于诸经心痛、诸腑心痛、脏邪乘心而痛，喻氏认为都是寒邪干犯所致，均以温法治之，“诸经心痛，心与背相引，心痛彻背，背痛彻心，宜亟温其经。诸腑心痛，……其势甚锐，宜急温其腑。至脏邪乘心而痛，不可救药者多，宜亟温其心胞……”这段论述被后世医著如《叶选医衡》摘录，显示了它的影响力。

4．胸痹治疗分微甚　喻氏在《医门法律·比类金匮胸腹寒痛十七则》中云：“胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴。通胸中之阳，以薤白、白酒，或瓜蒌、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，择用对病三四味，即成一方。不但苦寒不入，即清凉尽屏。盖以阳通阳，阴分之药所以不得预也。甚者则用附子、乌头、蜀椒，大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳。”

对于胸痹病轻者，但通胸中之阳即可，喻氏列举了临床有效的通胸阳的药物，可从中选择几味治疗；若胸痹病重，还需大辛大热之品驱下焦之阴，胸阳才可复回。这种胸痹按微甚分而治之的方法，颇切临床之用，徐时进《医学蒙引》、林珮琴《类证治裁》、江笔花《奉时旨要》都曾转引。

5．以泥涩填塞隧窦，胸背既乱之气可安　《医门法律·比类金匮胸腹寒痛十七则》云：“心痛彻背，背痛彻心，乃阴寒之气，厥逆而上干者，横格于胸背经脉之间，牵连痛楚，乱其气血，紊其疆界，此而用气分之药，则转益其痛，势必危殆。”喻氏认为，胸背皆痛缘于气血紊乱，如果纯用辛温行气之药，“恐胸背既乱之气难安”，认为张仲景在“温药队中，取用干姜之泥，赤石脂之涩，以填塞厥气所横冲之新隧，俾胸之气自行于胸，背之气自行于背，各不相犯，其患乃除，此炼石补天之精义也”。喻氏认为治疗气血紊乱所致的胸背彻痛，除用温散行气药以外，还应以泥涩之药“填塞邪气攻冲之窦”，即“炼石补天”之义，令“胸背阴阳二气，并行不悖”，喻氏的这一方法，被林珮琴《类证治裁》称为“温填法”，这种思路值得我们今天参考借鉴。

（二）陈士铎著作［113］［114］［115］

陈氏认为“古虽有从脉不从证之文，毕竟从脉者少，从证者众，且证亦不易辨”，故于1687年著成《辨证录》。书中对每一病证，先列症状，然后运用阴阳五行、六经等理论，分析证候的性质，随证立法处方。辨析证情较富条理，且有创见，可为今人临证之借鉴。陈氏著作还有《石室秘录》、《辨证玉函》等，但有学者认为《石室秘录》是傅山遗著，经陈氏补充整理而成。

在《辨证录》、《辨证玉函》、《石室秘录》中，均有陈氏对于心痛的论述，现将其诊治心痛的学术思想归纳如下：

1．真心痛乃寒邪、火邪犯心，未尝不可生　陈氏最大的贡献在于提出真心痛有因于火邪者，“用药得宜，亦未尝不可生”。

清代以前，对于真心痛的病因，有因于寒、气、血、水、痰等观点，陈氏则提出火邪亦可导致真心痛。并且，对于真心痛病症特点的描述非常细致，“其症心痛不在胃脘之间，亦不在两胁之处，恰在心窝之中，如虫内咬，如蛇内钻，不特用饭不能，即饮水亦不可入，手足冰冷，面目青红者是也［113］”（《辨证录·心痛门》）。

对寒邪犯心、火邪犯心的真心痛，陈氏都提出了具体的治疗方法。他认为寒犯心者，病情较重，“寒犯心者，乃直中阴经之病，猝不及防，一时感之，立刻身死。死后必有手足尽紫黑者，甚则遍身俱青。多非药食能救，以至急而不遑救也。倘家存药饵，用人参一二两，附子三钱，急煎救之，可以望生［113］”，急以参附回阳救逆；火邪犯心的真心痛，较前证为轻，“势虽急而犹缓”。何以鉴别？盖“寒邪舌必滑，而热邪舌必燥［113］”（《辨证录·心痛门》），《石室秘录》补充道：“寒气侵心者，手足反温；火气焚心者，手足反冷。以此辨之最得［114］。”火邪心痛，以救真汤治之。方由炒栀子二钱、炙甘草一钱、白芍一两、广木香一钱、石菖蒲一钱组成。方中用栀子而不用黄连直泻心火，因为直泻心火，取效一时，而心必受伤。若泻肝木则肝不助火，而心气自平。陈修园《南雅堂医案》曾记载以本方原方治疗热邪犯心的真心痛案例。

陈氏在方后叮嘱：“但痛止后须忍饥一日，断不再发［113］。”“忍饥一日”，指饮食减量。心痛病人绝对不能暴饮暴食或过饥过饱。临床上，心痛病人因饱餐而致死亡的病例，不胜枚举。

此外，陈氏《辨症玉函·心痛》中也认为真心痛有火邪犯心、寒水克心两种，但治疗方药与前有所不同，今并录之，以供参考。

《辨症玉函·心痛》曰：“心痛未尝无真也，但有阴阳之分耳。大约阳病之痛犯心者，多不救；阴病之痛犯心者，多难医［115］。”对真心痛预后之差有充分的估计。

陈氏认为，火邪犯心，有膻中之障隔，火势不能直冲于心，泻胃火而心安。因为邪火与心火同类，无相克之嫌，胃火退则君火自息；若寒水克心，火立时可以扑灭，较阳症为重，然治之得宜则不致骤亡。治疗之法有二：心痛之阳症，“乃邪火作祟于胃中，上冲膻中”，用“泻火神丹”：栀子、白芍、乳香、木香、贯仲、甘草、枳壳、黑干姜、茯苓、苍术。方中以大量栀子直折其火，苍术、茯苓去湿，湿去则不生热，贯仲去秽，乳香、木香止痛，甘草以监制栀子之凉，枳壳化食，食消火随其下，黑干姜引栀子之类下行。用本方“下喉而痛即定”，止痛效好；治疗心痛之阴症，急救之法为“生姜半斤捣碎，热敷于心腹，或三两生姜捣汁饮之”，或用“去寒定痛汤”，神效。方用附子三钱、白术三两、肉桂三钱、人参三钱、菖蒲一钱、茯苓五钱。陈氏认为寒气从脐先入，直奔心包络，所以用大量白术杜其来路，附子、肉桂为帅“摧锋陷阵”，茯苓分散寒邪，引其下行，菖蒲引桂附入心而卫君。认为只要敬守该方，治疗寒症心痛，无不手到成功。

2．治疗心痛重辨寒热　陈氏对于一般的心痛，也重视寒热辨证，《石室秘录》中甚至径将心痛分为寒热两种，“心痛之症有二，一则寒气侵心而痛，二则火气焚心而痛”，症分寒热，治立二方，“一治寒，一治热，无不效应如响”。

治寒痛者，名散寒止痛汤，方由良姜、肉桂、白术、甘草、草乌、苍术、贯仲组成。“此方妙在用贯仲祛邪，二术去湿，邪湿去而又加之散寒之品，自然直中病根，去病如扫也［114］”。治热痛者，名泻火止痛汤，方由炒栀子、甘草、白芍、半夏、柴胡组成。“此方妙在白芍之多，泻水中之火，又加栀子直折其热，而柴胡散邪，半夏逐痰，甘草和中，奏功如神［114］”。

《辨证录·心痛门》则记录了“火邪心痛”与“寒热同乘心胃”的心痛证治，治法甚妙，“人有心痛之极，苦不欲生，彻夜呼号，涕泗滂沱者”，是为火邪犯心也，何故？“盖因肝气之郁而不舒，木遂生火以犯心矣”。治疗必须“泻肝木之火，更须解木气之郁，而少佐以安心之剂，则心痛自止也”。方用救痛安心汤：白芍一两、炒栀子三钱、甘草一钱、柴胡二钱、贯众二钱、乳香一钱、没药三钱、苍术三钱，水煎服。白芍、柴胡最解肝气之郁，栀子、贯仲最泻肝火之暴，乳香、没药最止脏腑之痛，并用甘草、苍术和中消湿，故一剂而奏效。

“人有患心疼之病，百药治之不效，得寒则痛，得热亦痛”，此证“盖寒与热不并立，寒热同乘于心胃之间……寒欲凌热，而热不肯相让，热欲欺寒，而寒不肯相安，两相攻战，势钧力敌。”治疗甚难，“治心则胃气受伤，治胃则心气受损。所以治寒治热而两无一效也”。对于这种寒热同乘于心胃之间的病证，宜两治之以解纷，而心痛自愈。方用双治汤：附子一钱、黄连一钱、白芍五钱、甘草一钱，水煎服。黄连清心火，附子祛胃寒。白芍、甘草最能入肝平木，肝气平自然不去克胃，又能生心，调和于心胃之间，实有至理。

3．独特治疗经验　陈氏临证经验丰富，处方用药独出机杼，如其治疗气虚痰湿、心肾不交之心痛的经验就颇为独到。

陈氏认为所谓去来痛，病因是气虚而微感寒湿之邪，若邪冲心包即痛，邪不冲心包即不痛，所以治疗时，如果徒用补药，而不加入祛寒祛痰之味，则不能定痛。方用去来汤：人参三钱、茯苓三钱、苍术三钱、白术五钱、甘草二钱、川乌二钱、半夏一钱，水煎服。方后陈氏自述方义：“方中用二术为君，最有佳意，盖痛虽由于气虚，毕竟湿气之侵心包也，二术去湿而又健脾胃之气，故用之以佐人参、茯苓，补气以利湿，则湿去而气更旺也。气既旺矣，而川乌直入心包，以祛逐其寒邪。半夏得行于中脘，而消其败浊之痰。甘草和缓，调停于邪正之间，以奏功于眉睫矣［113］。”其对心痛取补气化痰法治疗的论述可谓切当。在《辨症玉函·心痛》中，陈氏另拟消痛补虚饮治疗去来痛，方中亦取大剂补药以补膻中，盖正气充则邪无所留。

《辨证录》中陈氏自拟“补水救火汤”，补肾中水火，治疗心肾不交的心痛：熟地黄一两、山茱萸三钱、巴戟天五钱、山药三钱、白术五钱、肉桂一钱、北五味五分，水煎服。视之该方，少有用治心痛之药，而用之治心肾不交之心痛实有奇功。不必引其上下交通，但补肾中水火，肾中阴阳既济，肾气自通于心，心气自降于肾，邪不能间，而况本无寒邪。

（三）《临证指南医案》［85］

叶桂，字天士，他继承金元诸家学说，汲取各家之长，对于温热病有突出贡献，为温病学的奠基人之一。但其生平很少著述，所传《温热论》、《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》等书，系由其弟子或后人编集。叶氏治疗疑难杂症疗效卓著，以治疗胸痹心痛而言，清代医家程樑在《引经证医》中曾评价：“心痛一症，自叶氏另辨［77］。”我们从其医案之中，可以看到叶氏对于胸痹心痛病证的独到见解。

1．师法仲景，辛滑通阳　《金匮要略》认为胸痹是由于上焦阳气不足，阴邪上乘，正虚邪壅而成，即所谓“阳微阴弦即胸痹而痛”，此后历代医家多尊奉这种学说，叶氏也继承了这种观点，并指出：“胸中阳气不运，久而成痹。”治法上进一步引申，提出了“辛滑通阳、流运上焦清阳”的高论，如《临证指南医案·诸痛》曰：“惟用辛润宣通，不用酸塞敛涩。”

《临证指南医案·胸痹》中云：“因劳胸痹，阳伤，清气不运，仲景每以辛滑微通其阳。”又如《临证指南医案·胃脘痛》中有“议以辛润苦滑，通胸中之阳”之说，盖胸痹以阳虚为本，阴浊为标，辛味通阳，可振奋上焦阳气；致胸痹之痰为胶腻之物，滑性流利，有导之使去之功，叶氏常用薤白、瓜蒌、半夏、杏仁等。古有薤露之歌，谓薤最滑，露不能留，其气辛则通，其体滑则降。除以上药物外，叶氏还在辛通剂中伍用白蜜，如“阳失流行，胸背痹痛，桂枝、茯苓、姜汁、白蜜”，案中白蜜补益止痛，又滑润利痰，恰合叶氏“辛滑”通阳之旨。华玉堂评论“先生宗之加减而治，亦惟流运上焦清阳为主”。该法对后人影响颇深，如费伯雄治一胸痹患者曰：“此胸痹作痛也。治宜通胸中之阳，滑以去着。”是即叶氏辛滑通阳法的继承运用。

2．畅通气机，调理五脏　胸位偏上，内有心肺，心主血，肺主气，二者功能相辅相成，布散气血于人体周身，心肺的敷布有赖于机体其他脏腑的功能正常。如若心肺功能失常，气机不畅，或脾胃升降失职，肝胆疏泄不利，均可造成人体气机运行障碍，影响上焦气血的宣布，致脉络痹阻不通而发胸痹，此为叶氏对胸痹病机理论的又一贡献。

肺为相傅之官，主宣发肃降，主司人体气的运行，辅佐心气推动血的运行；若肺气被郁，宣降失职，胸中气机闭塞，脉络瘀阻，则成胸痹。《未刻本叶氏医案》云：“气不宣达，胸痹，大便不行。枇杷叶、紫菀、枳壳、瓜蒌皮、杏仁、桔梗［116］”。胸痹病人由于大便不通而引起胸痛，临床多见，其病因之一，为肺失宣降，大肠失于传导，本案即属此种情况。方中枇杷叶、紫菀肃肺化痰；杏仁、桔梗宣畅肺气，与前二味一升一降；枳壳开胸下气；蒌皮宽胸化痰，枇杷叶、紫菀、杏仁均有下气润肠通便之功；共复肺脏之开合，宣降有度，大肠复其传导之职，则气宣痹除。

脾胃居于中州，是人体气机升降的枢纽。枢机不利，则清阳不升，浊阴不降，痰浊雍塞上焦，气血不通，发为胸痹。《临证指南医案·胸痹》记载：“某（六五），脉弦，胸脘痹痛，欲呕，便结。此清阳失旷，气机不降……薤白三钱、杏仁三钱、半夏三钱、姜汁七分、厚朴一钱、枳实五分。”本案上焦清阳失旷，实乃中焦胃失和降，气滞痰凝，阻于上焦所致。治用薤白、半夏宽胸通阳，化痰去浊；杏仁宣通肺气；姜汁、厚朴、枳实化痰、下气、止呕，俾胃气下降，无由生痰，则上焦之痹自除。

肝主疏泄，其支脉贯膈，注于肺中，肝郁不舒，郁而化火，或怒伤肝体，肝气暴亢，气逆于上，反侮肺金，气壅不行，痰浊凝结则发胸痹。《未刻本叶氏医案》曰：“气郁痰滞，胸痹不舒。枳壳、槟榔、檀香、乌药（四味磨汁）［116］。”方用枳壳、檀香宽胸理气；槟榔、乌药顺气降逆；宽降结合，有四磨、五磨之义，以期气顺郁散，生克有序，肺不受侮，气机条顺而胸痹可除。

3．活血祛瘀，宣通络痹　“初为气结在经，久则血伤入络”，阐述了许多疾病的病理过程，这是叶氏对中医学的一大贡献。他的这种辨证思想和辛润通络的治法，同样体现在胸痹辨治中。《临证指南医案·胃脘痛》邵新甫评曰：“初痛在经，久痛入络。以经主气，络主血……凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气、辛柔和血之法，实为对待必然之理。”所以初痛在经，久痛入络也可以理解为初痛在气、久痛入血。《临证指南医案·诸痛》曰：“然其独得之奇，尤在乎治络一法。盖久痛必入于络，络中气血虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛，此乃古人所未言及。”

叶桂对于痹久不愈者，有“久病入络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物，搜剔通络。络以辛为泄，“辛香可入络通血”，病在络，通络是治疗大法。以辛味为主，或必佐以辛。辛味药能行气通血络，叶氏多用之。如《临证指南医案·胸痹》记载：“某，痛久入血络，胸痹引痛。炒桃仁、延胡、川楝子、木防己、川桂枝、青葱管。”本案病程日久，反复不愈，符合久病入络之说。叶氏群集辛润通络之品，搜剔络脉瘀浊之邪，以求开络瘀以定胸痛。青葱管辛香中空，能通气宣发，作引经药，是叶氏常用的方法。叶氏在一些医案中非常注重应用透络的药物，如《未刻本叶氏医案》云：“血瘀胸痹，恐暴涌汗泄则脱。半夏、茯苓、闽姜、延胡索［116］。”方中延胡索即为辛通络脉，化瘀定痛而设。除此之外，叶氏常用的通络之品还有桂枝等。

我们通过《临证指南医案》中记载的几例心痛病案，可以体会出叶氏治疗心痛重视从络脉论治的特点。

如积劳损阳致心痛者，用归、鹿、姜、桂、桃仁、半夏治之。因此案为劳伤血滞，无徒破气，为之通络而和营；脾寒气厥心痛者，用良姜、姜黄、茅术（苍术）、丁香、草果、厚朴治之，因为病在脉络，为之辛香以开通；重按而痛稍衰、病由一派苦辛燥药劫伤营络而生者，用人参、桂枝、川椒、白蜜、炙甘草治之，因为心营受伤，攻劫难施，宜用辛甘化阳法。可见，寒气在脉络，当辛香开通；血虚络痹，当和营通络；营络受伤，当辛甘化阳。叶氏审证之精，制方之巧，尽在其中。程樑《引经证医》评论道：“劳伤阳者，治以辛热，合乎‘劳者温之’之经旨。重按而痛减者，补之以参桂等剂，适合岁火不及之旨［77］。”后世何其伟的《医学妙谛》、《杂症总诀》、陈璞的《医法青篇》等诸多医书均引此段论证心痛治法，可见其影响深远。

综观叶天士治疗胸痹之法，师古而不泥古，遵仲景而用辛滑通阳之剂，注重五脏功能失调导致气机不利和痰浊痹阻胸阳的病机，并将络病学说应用于胸痹的治疗中，所有这些均给后人以有益启迪。

（四）《杂病源流犀烛》［117］

《杂病源流犀烛》30卷，沈金鳌著，成书于1773年。该书以介绍杂病为主，每病各著源流，悉列形证，考其主治，并附导引等治法。沈氏广采前人论说，阐述个人见解，对于胸痹心痛病证，在心病源流、心包络病源流、胸膈脊背乳病源流中都有论述。沈氏治疗心痛病很重视七情病因，以从肝论治心痛病证为特点。下面介绍他的主要学术观点：

1．七情之由作心痛　《灵枢·口问》曰：“故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”提出心为五脏六腑之大主，悲哀愁忧则心动，精神情志变化可直接损伤心脏之说。沈氏非常重视心痛的情志致病因素，《杂病源流犀烛·心病源流》言：“七情之由作心痛，食积痰饮瘀血作胃痛，二语正是分明，曷言乎心痛由七情也？经云：喜则气散，怒则气上……除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也。”

七情指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志变化，属精神意识思维活动的范畴，正常情况下不会导致疾病。中医学一向强调并重视超强度的、突然的或持续的不良情志刺激可使人体阴阳失衡，脏腑功能紊乱，气血运行失常，从而导致疾病的发生和发展，即所谓“七情内伤”。七情内伤，伤及脏腑，脏腑功能虚损，产生瘀血痰浊，停阻心脉而发病，故曰“七情之由作心痛”。就胸痹心痛而言，若七情太过则使肝之枢机失运，敷和失常，疏藏失度，气机逆乱，血行不畅，瘀阻脉道。气行则血行，气滞则血凝，气机郁滞可发为心痛。沈氏认为七情除“喜”之气能散外，余皆令人心气郁结而为心痛。临床上往往见到，在情绪激动时容易诱发心绞痛，即是这种病因之故。

2．从肝论治胸痛　肝主疏泄，藏血，调理全身气机。若肝功能失调，导致气血逆乱，肝气郁结、肝气横逆、肝火上炎、肝血不足、气滞血瘀、肝寒血凝等皆可导致心痛。沈氏认为胸痛，即肝为病，肝血虚，或肝气实上逆于胸，均可作痛。《杂病源流犀烛·胸膈脊背乳病源流》曰：“胸者，肝之分，肺心脾肝胆肾心包七经脉俱至胸，然诸经虽能令胸满气短，而不能使之痛，惟肝独令胸痛，故属肝病。”

沈氏根据胸痛的伴随症状不同而分别论治，但大多以治肝为先：胸痛引腰，为肝虚，补肾所以补肝，宜六味丸加何首乌、牛膝；胸痛不能转侧，善太息，肝实，宜疏肝，宽胸饮；胸痛常欲蹈压其胸，先未痛，但欲饮热，名曰肝着，宜旋覆汤；胸痛短气，是水气，宜五苓散；胸痛痞塞，痰气为害，宜二陈汤；胸痹急痛如锥刺，难于俛仰，汗出，或彻背上，不速治，或至死，宜生韭汁……胸膈隐痛，肾虚不纳气，气虚不生血也，宜补肝散。其治法灵活多变，对今人从肝论治心痛的临床实践颇有借鉴作用。

3．辨证细腻，分因论治　沈氏在总结前人学说的基础上，结合自己的临床见解，《杂病源流犀烛·心病源流》中对心痛的辨证论治可谓细腻准确，条分缕析，集前人之大成。

如对于寒性心痛，沈氏分为外寒、内寒、寒郁、虚寒、肾寒乘心、寒气客背俞之脉这6种类证，每一种心痛都提出治法、方药，如外寒宜温散、内寒当温利、寒郁当疏解、虚寒当温补、肾寒乘心治以五积散、虚寒宜归脾汤等，对于病机转化也分析得相当透彻，“寒气客背俞之脉，则血脉涩，血脉涩，则血虚，血虚则痛，其腧注于心，故相引而痛，桂枝四七汤”。又如“心痛……曰热，必身热，烦躁掌热，口渴，便秘，面目赤黄，大热作痛，由积热攻心或暑热入心也，宜金铃子散、剪红丸，甚者宜大承气汤，痛不止，热未清，宜清中汤……曰血，脉必涩，壮盛人宜下，宜代抵当汤，虚弱人须补而带行，宜四物汤加桃仁、穿山甲、肉桂心、蓬术、降香”，（《杂病源流犀烛·心病源流》）从中可见沈氏对于心痛病的各种临床证型均了然于胸，故能详述于斯，这也大大丰富了心痛的辨证分型内容。

4．重视导引之术　《杂病源流犀烛》对于每一病，在介绍药物疗法以外，并附有导引等方法以预防治疗疾病，对于心痛病也不例外。该书记载：“臞仙曰：可正坐，以两手作拳，用力左右互相筑各六度，又可正坐，以一手按脘上，一手向下托空如重石，又以两手相叉，以脚踏手中各五六度，能去心胸间风邪诸疾，闭气，为之良久，闭目，三咽津，三叩齿而已。”此为预防之法；引《保生秘要》之术：“导引……于足三里掐之九九，擦也九九，运行后功，痛气降而愈。运功……行归元逐痛处，流行胃火，自然发散。”沈氏认为“此导引、运功二法，不但治心痛，兼治胃口痛”。

（五）陈修园著作［118］［119］［120］［121］

陈念祖，字修园，著有《医学从众录》、《时方妙用》、《医学实在易》、《时方歌括》、《医学三字经》等。从其著作中可以看出，对于胸痹心痛病的治疗，陈氏较推崇高士宗的分部用药，通络之法效叶天士，同时亦有其独特经验，现归纳如下：

1．尊高士宗，分部用药　高士宗的《医学真传》将心腹部疼痛按部位分为心痛、胸膈痛、膺胸痛、中脘痛等等，陈氏认为“高士宗《医学真传》，分各部用药，其法甚捷。今重订而节录于下［118］”（《时方妙用·心腹诸痛》），采其分部论治的方法，具体治疗方药则与高氏不尽相同。

陈氏认为，当心之部位而痛属心包络，心脉之上为胸膈，胸膈之下、两乳中间为膺胸。依此三部，陈氏自选方剂以治：心包络痛乃心包之络不能旁达于脉，是心络不通之证，宜香苏饮，加当归、延胡索、木通、桂枝；胸膈痛乃上焦失职，不能如雾之溉，则胸痹而痛，宜百合汤，加瓜蒌皮、贝母、薤白、白豆蔻；膺胸痛乃肝血内虚，冲任之血不能散之而痛，宜丹参饮，加当归、白芍、金银花、红花、川续断。“丹参饮”一方为叶天士《种福堂公选良方》所载，但至陈氏方名之为丹参饮，以活血化瘀治疗心腹诸痛，颇具成效。

2．效法叶氏，痛久通络　陈氏治疗心胸疼痛，取法叶桂的病久入络当通络的理论，善用通络疗法。如《时方妙用·心腹诸痛》治疗心包络痛，认为其病机为心络不通，治疗方药以紫苏、当归、延胡索、木通、桂枝等通络活血之品为主，而且陈氏特别强调：“紫苏须用旁小梗，整条不切碎，更能通络［118］。”再如《医学从众录·心痛》，治疗冷痛，脉迟而微细，手足俱冷者，陈氏言：“木通一钱，以通其络，痛久则入络也［119］。”可以看出，陈氏对于叶桂通络疗法了然于胸，应手而得。

3．治痛重在调气，善用二陈、百合　陈氏认为治疗心胸疼痛病证当宣其阳气，具体分为气虚、气实、气结、气逆、气滞五类，分别以枳实、半夏、贝母、砂仁等理气药调治。《医学实在易·心腹诸痛》曰：“自心胸至胃脘为上部，宜宣其阳气。阳气虚宜黄芪，气实宜枳实，气结宜贝母、瓜蒌皮，气逆宜半夏、薤白，气滞宜檀香、砂仁之类［120］。”

陈氏调理气机治疗心痛，善用二陈汤加减，并对百合一味有新的发明。如《南雅堂医案》：“心脉之上，则为胸膈，上焦失司，不能如雾之溉，则痹痛乃作［121］。”陈氏以加味百合汤治之：方用百合一两、乌药三钱、川贝母三钱、薤白八钱、瓜蒌皮三钱、白豆蔻一钱五分。又案，“思虑太过，气郁而不行，胸闷，痞闷作痛，脉沉而涩，是气滞之故，通则不痛，用二陈加味”。方用半夏、茯苓、陈皮、百合、乌药、炙甘草、紫苏、生姜。再如《医学从众录·心痛》：“气痛，脉沉而涩，诸气郁滞，及七情过用所致［119］。”宜加味二陈汤：方用半夏、乌药、茯苓各二钱，炙草七分，陈皮一钱，沉香五分，百合五钱或一两，姜三片。

以上治疗胸痹心痛三方，陈氏主以二陈汤加减及百合、乌药等治疗。对于百合一药，陈氏见解独到：“百合，合众瓣而成，有百脉一宗之象，其色白而入肺，肺主气，肺气降则诸气俱调，此医书所不载，余得之海外奇人，屡试屡效［119］。”以百合善调肺气，肺气降则诸气俱调，气通血和，心痛自愈。

二陈汤治疗心痛的应用在陈氏著作中随处可见，如《医学从众录·心痛》曰：“痰痛，即饮痛，脉滑咳嗽，其痛游走无定［119］。”以二陈汤加干薤白、瓜蒌皮主之。又如《南雅堂医案》：“心痛彻背，是名胸痹，乃阳气不宣，痰浊与瘀血交阻于中，是以得愈则梗痛，口燥不欲饮，大便坚黑，脉形细涩［121］。”用二陈汤加味，半夏、茯苓、陈皮、炙甘草、薤白、瓜蒌、桃仁、红花、三七等治疗。二陈汤治疗痰饮为正治之方，陈氏用之与百合、乌药等配合，又有调气之功，对于痰瘀交阻的胸痹病证，陈氏也以二陈汤加桃仁、红花等共奏化痰祛瘀之效。

（六）《医林改错》［122］

该书为王清任于道光十年（1830年）撰成，书中化裁出一些重在补气行血、活血化瘀的方剂，发展了化瘀和益气的治疗原则并相互结合运用，丰富了中医治疗学的内容。王氏在理论和实践上重视气血，提出“气虚血瘀”理论，结合临床实践总结了50种血瘀证，20种气虚证，创立新方和化裁古方33个。在治疗方面主张补气和活血逐瘀相结合，重用黄芪，丰富了气血理论，并广泛运用于临床实践，对现代各科临床仍有很大的指导意义。

在胸痹心痛治疗方面，《医林改错》总结了前人的经验，提出瘀血致病说，论述了活血化瘀这一治疗方法，主张以活血化瘀法治疗本病，并创立了名方——血府逐瘀汤，临床应用颇具成效，大大拓宽了胸痹的治疗思路。

1．创血府逐瘀汤，疗“忽然胸疼”　《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目·胸疼》云：“胸疼在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈。在伤寒，用瓜蒌、陷胸、柴胡等，皆可愈。有忽然胸疼，前方皆不应，用此方一付，疼立止。”血府逐瘀汤，方由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成，是王清任所创活血诸方中应用最广泛的一张方剂，用以治疗“胸中血府血瘀之症”，所治症目有19种之多。是书所讲的“忽然胸疼”，可能即指冠心病心绞痛。

2．灵活诊断血瘀证　王氏对血瘀的诊断十分灵活，即使没有色紫暗、有包块等明显血瘀的特征，在久治不愈、百方不效的情况下王氏也以活血化瘀法治之，常奏奇效。如前面“忽然胸疼”者，在用木金散、瓜蒌、陷胸、柴胡皆不应的情况下，投血府逐瘀汤一剂而痛止。没有血瘀的典型特征，而用化瘀法治疗，充分体现了王氏诊治血瘀证的灵活性和创造性。这对后人扩大活血化瘀法的应用范围很有启迪。

3．惯用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎　在王清任创立和以古方化裁的33首方剂中，用桃仁、红花的有13方，用当归、赤芍的有10方，用川芎的有7方。桃仁苦甘平，为蓄血证必备之药；红花辛温，为通瘀活血之要药，“多用破留血，少用养血”；当归甘辛温，既能补血又能活血，故有和血之功，为治血病要药；赤芍苦微寒，清血分实热，活血散瘀之力颇佳；川芎辛温，活血行气，祛风止痛，上行头目，下行血海，为血中之气药。据现代药理学研究，红花、当归、赤芍、川芎能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，当归、赤芍、川芎有镇静、镇痛、抗炎的作用。王氏在古方桃仁承气汤、失笑散、复元活血汤等活血化瘀方的基础上，创立血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等，至今仍是临床常用之方，桃仁、红花、当归、赤芍、川芎等活血药物也是当今临床常用之药。

4．倡气虚血瘀论，重用黄芪益气　王清任治血瘀证立补气活血法和逐瘀活血法，尤其对补气活血法的运用颇具特色。其化瘀配合大剂补气药黄芪而不用破气药，确有独到之处。这些论述为胸痹心痛的药物治疗奠定了基础。

王氏认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻”。气为营血运行的动力，气虚则血行不畅，势必停而成瘀，阻滞脉络。可见心气虚乏，运血无力是络脉痹阻的基础。

王氏善用黄芪补气，在自创的10个方剂（如补阳还五汤、黄芪赤风汤、急救回阳汤等）中皆用黄芪配伍少量化瘀药物。除补气外，黄芪还有升阳固表、托毒外出、利水消肿等作用，说明其性升而走，故益气化瘀用黄芪为宜。王氏用黄芪，剂量在8钱至8两之间，以达到补气生血，气旺血行的目的。补气化瘀代表方补阳还五汤中，重用黄芪8两补气，少佐活血之品，使有瘀者可消瘀，无瘀者可行补药之滞，而补气之力愈大。近人通过实验研究表明，补阳还五汤具有降低血压、消除血栓、改善局部血液循环、排除凝血的作用。对于胸痹心痛属气虚血瘀者，确有疗效。