营养制剂的应用进展

（一）糖类（碳水化合物）

葡萄糖是体内某些组织如脑组织、肾上腺髓质等所必需的能量底物，也是各类糖中最符合机体生理需要的糖类，是TNA最常选用的基本能量来源之一。它最大的优点是机体各个器官组织均能利用，可提供机体代谢所需的大部分能量，而且价格低廉。目前临床常用的规格是：5%葡萄糖、10%葡萄糖、25%葡萄糖、50%葡萄糖等。尤其是10%葡萄糖以上的糖类其渗透压很高，经外周静脉单独输注极易发生静脉炎。但高渗葡萄糖体积小，它既能满足人体需要，又不会因输注量过多而导致循环负荷过重。

（二）脂肪乳剂

脂肪是人体能量的主要贮存形式。1961年，瑞典的Arvid W retlind制成了以大豆油为原料、卵磷脂为稳定剂的脂肪乳剂，开始用于临床。它提供给人体必需脂肪酸如亚油酸、亚麻酸，其对细胞膜的通透性有着重要作用，是前列腺素和胆固醇合成的原料，它能促进毛发生长和伤口愈合，维持血小板功能，防止脂肪肝。脂肪酸也可经过连续的β氧化生成酮体，心、肾、肌肉组织都能将它作为能量利用，但大量酮体可消耗体内碱贮备而导致酸中毒。与葡萄糖同时输注，能减少葡萄糖的用量，减少高糖导致的代谢紊乱。较常使用的剂型有10%、20%、30%的英脱利匹特，其内含12～18个碳原子，含有油酸、亚油酸和α－亚麻酸，约60%是必需脂肪酸。具有热量高、提供人体必需的脂肪酸和三酰甘油、可作为脂溶性维生素的溶剂和载体、无利尿作用，不从尿和粪中排出等优点。30%的英脱利匹特与其他2种相比，磷脂与三酰甘油的比值更低，更接近天然的乳糜微粒的比值，更易被人体吸收和利用，但氧化代谢速度较慢。中链三酰甘油含8～10个碳原子，主要成分是辛酸和癸酸。其氧化过程不依赖肉毒碱，氧化利用率较快，不会沉积于器官组织中，较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统的功能。中链脂肪酸不产生脂肪聚集现象，更易被组织摄取，但其不含必需脂肪酸，因此临床上采用中、长链比值为1∶1的物理混合脂肪乳剂，结合了二者的特点，耐受性好，氧化更快。目前市场上出现了在长链或中链三酰甘油脂肪乳剂中添加维生素E的产品，利用了维生素E的抗氧化作用，维护生物膜的稳定性，以防受自由基或脂质过氧化产物的损害。短链脂肪酸83%由乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐组成。短链脂肪酸吸收时刺激水、钠吸收；对大、小肠黏膜有营养作用；在长期使用TNA时，短链脂肪酸可预防肠道黏膜萎缩，使空肠、回肠黏膜重量增加，DNA、RNA和蛋白质含量明显增加。

近2年又出现了各种新型脂肪乳剂，如富含不饱和脂肪酸的80%橄榄油脂肪乳剂，含有更多的维生素E，可减少脂肪过氧化，且有益于维护免疫功能；又如鱼油脂肪乳剂，含ω－3多不饱和脂肪酸有助于减少心血管疾病的发生率，减少血小板活化，防止肿瘤生长，提高免疫功能，还有助于促进蛋白质的合成、改善氮平衡。

（三）复方氨基酸

氨基酸制剂是TNA中的唯一氮源，可以改善氮平衡，满足机体合成蛋白质的需要，促进组织生长和修复，维持循环蛋白量（血清蛋白），制造抗体及酶，在饥饿时也是一种供能物质。于1939年就已将酪蛋白、纤维蛋白等蛋白水解物作为氮源输入静脉中；1940年，Scohl等首先将结晶氨基酸溶液应用于临床。经过长期不断的研究，目前已有4代氨基酸制剂。

1．第一代氨基酸制剂　以“Rose配方”为基础，含有必需氨基酸和甘氨酸、精氨酸和组氨酸，其中必需氨基酸含量达43．4%，但易引起过敏反应，水解过程中释放不溶于水的胱氨酸和酪氨酸而形成沉淀，现已被淘汰。

2．第二代不平衡氨基酸制剂　由于溶液中的碱性氨基酸采用盐酸盐的形式，氯离子的浓度极易引起酸中毒，现亦被淘汰。

3．第三代平衡型氨基酸制剂　含有血液中的各种氨基酸，比例适当，在溶液中去掉了氯离子，碱性氨基酸改成醋酸盐的形式，避免了高氯性酸中毒的发生，目前正广泛用于临床中。

4．第四代专科用氨基酸制剂　主要包括肝病用氨基酸溶液，如15－氨基酸800、安肝平等，它主要含支链氨基酸（BCAA），包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸，是唯一在肝外代谢的氨基酸，具有节省肌肉蛋白质的作用。缬氨酸可生成糖原，亮氨酸可生酮，异亮氨酸两者兼而有之，同时它也是芳香族氨基酸（AAA）进入血－脑屏障的拮抗物，对肝性脑病有治疗作用；肾病用氨基酸制剂如肾必安、小儿专用氨基酸制剂如天津的爱咪特等，主要含半必需氨基酸精氨酸、组氨酸，可提高输液中其他氨基酸的利用率和耐受性，是婴儿及尿毒症患者所必需的；创伤用氨基酸制剂如15－氨基酸HBC等，内含BCAA较高，可达45%。

除以上制剂外，目前个别氨基酸制成的氨基酸溶液越来越受到重视，其中双肽就受到广泛注意。比如谷氨酰胺是许多重要代谢中的底物和调节物质，但具有不稳定性，所以将谷氨酰胺进行化学修饰形成二肽，不仅可单独使用，亦可与游离氨基酸混合使用，更符合免疫营养的要求。临床实验过程中证明二肽无任何不良反应，Furt等认为含有谷氨酰胺的二肽将成为21世纪中临床危重患者的常规氨基酸制剂。

（四）电解质

临床上已熟悉的电解质有10%氯化钾、3%氯化钠、25%硫酸镁、10%葡萄糖酸钙。机体在补充电解质时，磷的补充也是不可忽视的。磷在蛋白质代谢和能量代谢中是极为重要的，若不重视磷的补充，可能会出现低磷血症，发生低磷性昏迷。在计算磷的输入量时应注意脂肪乳剂中磷的含量。磷的添加剂分为无机磷和有机磷2类，以往使用的无机磷制剂如Addiphos，目前已被有机磷制剂格利福斯（Glycophos）所取代，因为其在配制中易与Ca＋、Mg2＋形成沉淀。现使用的格利福斯可防止沉淀的产生，用于配制TNA更安全、可靠。如单剂必须稀释后使用，输液时间至少为8h。如忽视磷的补充，往往会产生低磷血症，值得注意的是，低磷血症往往已持续了好几天，患者还没有出现显著的临床症状。低磷症状表现为肌肉酸痛、软弱、神志恍惚、白细胞功能紊乱、血小板减少等。磷主要从肾排出，肾功能不全者慎用。

（五）维生素

维生素维持着人体正常代谢和重要的生理功能。目前临床上使用的维生素均为复方制剂，每支维生素制剂所含的维生素正好是成人每天的需要量，在使用上十分方便。如含4种脂溶性维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1的维他利匹特，因其在机体内有一定量的储备，可视患者的情况而定是否添加。过度添加可因过量蓄积导致中毒；不添加可造成缺乏而出现相应的症状，如缺乏维生素A而出现夜盲症；缺乏维生素E而出现细胞损伤、脑软化；缺乏维生素D而出现佝偻病、软骨病等。在添加时应注意，脂溶性维生素需先加入脂肪乳剂中进行充分混匀。含有9种水溶性维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素H、维生素C、烟酰胺、泛酸、叶酸的水乐维他，由于在机体中无储备，患者禁食时均需添加。不添加会出现维生素C缺乏而患维生素C缺乏病（坏血病）；维生素B缺乏可致（脚气病）；维生素B12缺乏得恶性贫血等。在配制时先加入葡萄糖液或氨基酸溶液中；水溶性维生素在日光照射下可变性降价，应予避光保存。无论是脂溶性维生素或水溶性维生素都不可直接静脉推注。

（六）微量元素

微量元素是某些酶、维生素和激素的活性因子，主要参与氧的贮存和电子传递、遗传和自由基的调节。长期禁食予以TNA的患者应适当添加。临床使用较多的是微量元素复方制剂，如安达美含有铁、锌、锰、铜、氟、碘等9种微量元素。不添加可出现锌的缺乏而致腹泻、脱发、急症缺陷等；铜的缺乏导致小细胞贫血、白细胞减少；锰的缺乏可致厌食、恶心、呕吐等。安达美可加入葡萄糖液或氨基酸制剂中，但安达美加入葡萄糖液中易使葡萄糖液变成浅黄色，加入氨基酸制剂中易使氨基酸液变为浅蓝色，注意添加安达美时缓慢加入，配制过程中不断给予振摇以保证制剂的稳定性。

（七）胰岛素

在一般状况下，使用胰岛素与糖的比例为1∶8～12，但还要根据患者创伤、感染的应激程度、胰腺的功能进行综合考虑，并监测血糖、尿糖来调整胰岛素的用量，使尿糖保持在“±”至“＋”之间。