光动力治疗技术

光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）是20世纪70年代末逐渐形成的治疗肿瘤新技术，目前在美国、英国、法国、德国、日本等不少国家已经获得国家政府相关部门的正式批准，成为治疗肿瘤的一项常规手段。PDT也被称为光辐射疗法（photoradiation therapy，PRT）、光化学疗法（photochemical therapy，PCT）。PDT主要是利用肿瘤细胞及正常组织细胞对光敏剂有不同的亲和特性，肿瘤组织摄取和存留的光敏剂较多，经特定波长的光照射，在生物组织中氧的参与下发生光化学反应，产生单态氧和（或）自由基，破坏组织和细胞中的多种生物大分子，最终引起肿瘤细胞死亡，从而达到治疗目的。PDT是利用光动力反应进行疾病诊断和治疗的一种交叉性学科的新技术。在临床上，PDT通常仅指光动力治疗，而将光动力诊断称为荧光诊断。目前光动力治疗主要用于空腔器官肿瘤的治疗，或与手术结合，用于手术残端部位的照射，预防术后复发。

【目的】通过给予患者一定剂量的光敏剂（必要时给药前需做过敏试验），然后对病灶区进行激光照射。肿瘤组织中的氧与光敏剂发生光化学反应，产生单态氧和（或）自由基，破坏肿瘤组织和细胞中的多种生物大分子，最终引起肿瘤细胞死亡，从而达到治疗目的。

【原理及作用机制】PDT属光医学范畴，其作用基础是光动力效应。在光化学反应中，有一种分子只吸收光子，并将能量传递给那些不能吸收光子的分子，促使其发生化学反应，而本身则不参与化学反应，恢复到原先的状态，这种分子称为光敏剂。由光敏剂引发的光化学反应称为光敏反应。通常，人们把有氧分子参与的伴随生物效应的光敏反应称为光动力反应，而把可引发光动力反应破坏细胞结构的药物称为光动力药物，即光敏药物。光动力效应的三要素是光敏剂、照射光和氧。由于PDT是在活体上进行的，活体组织又是含氧的，所以在临床实际工作中对PDT的主要影响因素是光敏剂和照射光。照射光常采用可见红光，目前常用630nm或650nm激光。目前在肿瘤光动力治疗中临床常用的激光器为半导体激光器。如CeralasTM PDT630半导体激光仪系德国生产，已于2003年在我国注册。现国产高功率630氦氖光动力激光治疗仪也在临床广泛应用。

PDT对体内肿瘤的杀伤机制较为复杂，它与光敏剂的种类、生物学特性、组织含氧的程度以及光敏剂与肿瘤相结合的状态等多种因素有关。①PDT对肿瘤细胞的影响：PDT对肿瘤细胞有直接杀伤作用，但在PDT治疗肿瘤时，有的以直接杀伤肿瘤为主，有的可导致癌细胞凋亡；②PDT对微血管的影响：PDT的光敏反应可造成微血管破坏，激活血小板及炎性细胞，导致炎性因子释放，引起血管收缩、血细胞滞留凝集、血流停滞造成组织水肿、缺血、缺氧，从而杀伤肿瘤；③PDT对间质的影响：间质是肿瘤细胞生长的“瘤床”，对物质扩散、运输核新生血管形成具有重要作用，间质中光敏剂含量很高，PDT对间质的破坏，对于防止肿瘤的残留或复发很重要；④PDT尚可继发抗肿瘤免疫反应：光照1天后，病变组织开始变性坏死。在食管癌或支气管癌的PDT治疗中，坏死脱落的组织碎块有可能使本已梗阻的支气管腔或食管腔的梗阻加重甚至完全堵塞，加重患者的呼吸困难和进食困难。所以在光照后的第2～3天应对患者进行1次内镜下清创，将坏死组织取出，使管道通畅，同时对疑有残留的区段再进行1次强化光照。病变小而薄的，照光后1～2周内就可完全愈合。1周后复查，如仍有肿瘤残存，可加半量光敏剂重复照光1～2次。病变大而深的，往往需要1～2个月的时间方能逐渐愈合。1个月后复查，如仍有病灶残留或缓解后又复发，可进行第2个疗程治疗，其药量和照光剂量与第1个疗程相同。在PDT光照区内的肿瘤组织，由于光敏剂浓度高、光剂量足，产生很强的细胞毒效应，受到严重破坏。但这种细胞毒效应仅仅发生在光照区内，持续时间短，不会向体内其他部位散逸，在实际应用中较安全。PDT引发的病变组织破坏，作用过程相当缓和，对痛感神经的理化刺激是很轻的，一般只引起轻度的不适，无疼痛感觉。PDT使用的激光器，虽然总输出功率相当高，但经专用光纤传输并散射开后，投照到病变组织表面时，光的功率密度已经减弱很多，不会直接灼伤组织，甚至不会引起热的感觉。

【用物准备】PDT系统：光动力治疗系统的基本构件是光敏剂和激发光，二者缺一不可（图10-1）。为一个功能完备的PDT系统应包含4个重要部分：①光敏剂；②与光敏剂匹配的激发光源；③将激发光传输释放到靶部位的光学器件；④为特定治疗目标制定的技术规范及相应的光动力剂量监控手段。可用框图表示如下：

图10-1　PDT系统

1.光敏剂有photofrin（冻干粉剂）、visudyne（化学结构简称BPD-MA）、5-氨基酮戊酸（5-aminolaevulinic acid，ALA）、foscan及国产光敏剂（重庆华鼎）等。

2.DIOMED630nm光动力激光治疗仪。

3.B超、CT机、电子内镜和纤维内镜等。

4.阿托品、地西泮（安定）等药物。

【临床应用范围】

1.膀胱癌　经膀胱镜行电切术或强激光消融后，对全膀胱进行生理盐水充盈下的PDT治疗，能在不损伤正常黏膜的情况下充分杀灭残留的癌细胞，能缓解血尿等症状，使治疗后复发率降到最低。

2.食管癌　浅层损害的早期病灶，采用镜下PDT可达到完全治愈；晚期无法实施外科切除的阻塞性病灶，采用镜下PDT，和放疗协同治疗，或辅以食管支架治疗，可有效缓解症状，提高生活质量。

3.大肠癌　对于癌前病变和早期癌可以达到根治的效果，而晚期大肠癌则可保证安全的前提下进行姑息治疗，以提高患者的生存质量、延长生存期。

4.体表癌　在皮肤基底细胞癌、鳞状细胞癌的治疗中已成为重要的治疗方法，具有治愈率高及保持美观的特点。

5.支气管癌　主要是在中晚期阻塞性肺癌，采用PDT可达到解除气管梗阻，改善呼吸功能，或为外科切除创造条件，可以减少肺切除范围，以尽可能保留其功能。

6.口腔颌面部癌　对于复发或再发的头颈肿瘤患者，PDT治疗较传统治疗手段具有明显优势，能使患者容貌和器官功能都得到很好保护。

7.鼻咽癌　在鼻咽癌放疗后出现残留或癌复发，部分早期鼻咽癌中均能取得很好的疗效。

8.间皮瘤　常规方法治疗胸膜间皮瘤效果很不理想，PDT与外科切除恰当结合，可明显提高疗效。

9.肝癌　原发性肝癌是消化系统高发肿瘤，病程发展快，预后差。PDT运用于晚期肝癌患者能提高患者的生存质量，延长生存时间，部分患者能长期存活。

10.胰腺癌　现已在临床试验使用，取得了很好的效果。

11.眼内肿瘤　可以用于治疗虹膜黑色素瘤、脉络膜黑色素瘤和视网膜母细胞瘤等。

12.胆管癌　在胆管癌引起的晚期阻塞性黄疸治疗中具有独特的优点。

13.中枢神经系统肿瘤　脑胶质瘤手术切除后配合PDT治疗，能有效地灭活残余瘤灶，提高有效率，降低脑胶质瘤术后复发率。

14.癌前病变　Barrett食管发生率很高，仅其中的重度患者数量就是食管癌患者数量的十几倍。及时进行胃镜下的PDT，能显著降低食管癌的发生率。

【治疗方法】PDT分两步完成。首先给患者光敏剂（必要时给药前需做过敏试验），给药后避光。然后，对病灶区进行激光照射。照射功率密度一般为100～250mW/cm2，能量密度为100～500J/cm2，视肿瘤的类型、大小、部位等具体情况而定。

1.光敏剂使用　photofrin（冻干粉剂）按照2mg/kg加入5%葡萄糖注射液中，2.5mg/ml比例浓度配液体，并在1min内滴注完毕，48min后肿瘤部位激光照射治疗，72～96min内行第2次激光照射治疗。国产光敏剂（重庆华鼎，液体，低温保存）用前需常规做皮试，据文献记载，该药有可能出现胸闷、心悸等不适，甚至过敏性休克，因此在用药过程中一旦出现以上症状时，应立即终止用药，并按青霉素休克处理。皮试无过敏现象按照5mg/kg加入5%葡萄糖注射液中，2.5mg/ml比例浓度配液体，并在1min内滴注完毕。48min后肿瘤部位激光照射治疗，72～96min内行第2次激光照射治疗。

2.仪器调试　光动力激光治疗前一定要先调试仪器，以免治疗时开机仪器失灵，无法进行正常的激光照射治疗，使患者注射的光敏剂浪费，患者失去宝贵的治疗机会。以DIOMED630nm光动力激光治疗仪为例，开机仪器自检检测光导纤维激光通过率校调关光照功率和时间，调整完毕后伺机待用。内镜可以用电子内镜和纤维内镜，纤维内镜由于是属于光纤导光，因此治疗期间可以在直视下监视光动力治疗的整个过程，根据具体情况调整光导纤维的位置，而电子内镜由于是电子成像，630nm激光照射时内镜电子成像系统无法处理高强度630nm红色激光，因此导致监视器上所见到的一片白，也就无法实时监视光动力治疗的全过程，最好是关闭电子内镜，仅开启内镜的充气充水功能，以保持电子内镜的充气充水管道不被食管内分泌物和血液成分阻塞，治疗过程中每隔3～5min中止治疗，观察治疗部位的变化，并进行相应的调整。

3.不同方法

（1）内镜引导下PDT：PDT过程包括光动力激光初次照射，光动力治疗坏死组织清理和光动力激光重复照射。

①激光初次照射：患者治疗前期准备工作完成后，建立静脉通道，心电监护仪监测患者心率、呼吸、血压、心电图和血氧饱和度，常规进行内镜检查前的麻醉及其他准备工作，进行常规内镜检查以确定肿瘤侵犯的长度，然后根据肿瘤范围确定所需用光导纤维的长度，并确定相应的照射剂量（表10-1）。

表10-1　肿瘤范围与所用柱状光导纤维长度和照射剂量的确定

由于光动力治疗属于肿瘤局部的相对选择性治疗，因此肿瘤部位的照射是治疗的关键所在。对于表浅肿瘤（指肿瘤位于黏膜和黏膜下的肿瘤）照射剂量要适当降低，因为黏膜和黏膜下的肿瘤范围较浅，在食管癌治疗中，如果照射剂量过大会发生食管壁肌层修复过度导致纤维化，甚至会导致食管狭窄，在国内外光动力治疗食管癌的报道中均有发生，在我们初期的光动力治疗中就发生一例食管狭窄，原因是片面追求早期食管癌的根治效果，照射剂量过大所致。一般而言，位于黏膜和黏膜下层的早期食管癌，光照剂量密度应当设150～200J/cm，照射的范围可以适当扩大，如果有荧光诊断提示肿瘤部位的话，应当超出肿瘤边界1～2cm，照射的剂量一定要控制好，复照时的光剂量应当与首次的光剂量相同，必要时可以根据荧光诊断范围适当缩小光照的范围。

中、晚期肿瘤的光动力治疗有其特殊性，对于阻塞性肿瘤如果肿瘤属于内生性，以腔内肿瘤为主，为达到最好的治疗效果，通常需要将光导纤维插入肿瘤中央进行照射治疗，这样既可以使肿瘤组织达到最佳的治疗效果，又可使正常的食管壁组织得到最大的保护；

如果患者肿瘤组织完全阻塞食管腔，则可先用扩张器将阻塞部位扩展开来，然后胃镜插入观察清楚肿瘤的部位后定为照射治疗；如果阻塞部位无法通过扩展器扩张，则可以根据治疗前所作的钡餐透视检查结果，用相应长度的光导纤维沿肿瘤缝隙插入下部肿瘤位置进行照射治疗。如果患者有气管支气管瘘的话，则应当尽量避开瘘管的位置，以免肿瘤坏死后瘘管扩大，导致病情加重。

②坏死组织清除：初次光动力激光照射之后，在激光有效照射范围之内的肿瘤组织坏死，为了得到较好的治疗效果，一般在初次治疗之后一定时间内进行第2次激光照射，一方面对深部肿瘤进行治疗，另一方面对于局部残存的肿瘤细胞给以进一步的杀伤。因此，坏死组织得清除对于光动力治疗的临床疗效也极为重要。

清除坏死时首先要观察肿瘤组织的外观变化，新鲜肿瘤组织（没有坏死）一般呈鲜红色，组织质地较脆，触之易出血，光动力治疗后坏死的肿瘤组织一般呈暗红色，质地软，触之不易出血，即使用活检钳用力钳之也没有出血迹象，即使是深部未完全坏死肿瘤组织，用活检钳钳除后也只是有少许出血。坏死组织的清除一般有3种方法：活检钳钳出法，该方法是比较实用的，针对坏死组织可以用活检钳直接钳出，每次钳出的组织太少，其缺点是花费时间长，如果肿瘤组织太多的话，此法不适宜；拉网法：先通过胃镜将导丝放入患处，沿导丝送入套有网罩的气囊，气囊到达肿瘤部位后，适当充气在胃镜监视下在坏死肿瘤部位缓慢拉送多次，以此来清除坏死组织；内镜推拉法：将内镜紧靠坏死组织一侧，前后推拉，以此清除坏死组织。应当注意的是清除坏死组织切忌用活检钳漫无目的的乱插，或者在胃镜进镜困难的时候盲目进镜，这样容易导致食管穿孔，或窦道形成。

③光动力激光重复照射：光动力治疗的激光重复照射目的是在清除首次激光照射后肿瘤坏死组织之后，对其深部肿瘤组织进行照射以期达到对早期肿瘤实施根治、对晚期肿瘤进一步缩小肿瘤的目的。

激光重复照射时，必须先尽可能的清除表层的坏死组织，坏死组织清除后，激光复照要根据肿瘤大小和部位的不同而确定照射剂量。对于早期肿瘤，应当以清除肿瘤达到根治为目的，复照的剂量应当以有效的肿瘤治疗为准，而对于晚期肿瘤则应当以最大照射剂量为好，目的是尽可能缩小肿瘤。

（2）组织间照射光动力治疗：有2种方法。

①B超引导下光动力治疗：穿刺前常规进行B超检查，确定肿瘤大小、形状及部位，确定所需穿刺的部位，以使肿瘤组织得到充分的激光照射，同时确定穿刺路径，以避开神经、血管、胆道及其他重要器官及结构。在B超引导下，将18G套管针经皮穿刺进入肿瘤内，退出针芯，导入相应长度的光导纤维进行光动力治疗。肿瘤内分区布点照射。根据肿瘤大小，选择柱状光纤的长度，具体的光照剂量为200J/cm。

②CT引导下光动力治疗：穿刺前进行CT检查，确定肿瘤大小、形状及部位，同时确定穿刺路径，以避开神经、血管、胆道及其他重要器官及结构。在CT引导下，将18G套管针经皮穿刺进入肿瘤内，退出针芯，导入相应长度的光导纤维进行光动力治疗。根据肿瘤大小，选择柱状光纤的长度，肿瘤内分区布点照射以使肿瘤组织得到充分的激光照射。光照剂量为200J/cm。针对颅内肿瘤，也可采用立体定向引导，手术可在局麻下进行，采用立体定位仪，先安装定向框架后行CT扫描，选定好肿瘤靶点层面，并计算盘上测出X，Y，Z三维坐标数值，然后局麻，钻孔，穿刺靶点，根据肿瘤大小，选择柱状光纤的长度进行组织间照射，具体的光照剂量为200J/cm。

（3）表面照射光动力治疗：表面照射是光动力治疗中最简单的一种方式，直接以带微透镜的光纤或平切光纤对病变表面进行照射，对周围正常组织，可用不透光的物体进行覆盖光照剂量为200J/cm。表面照射也可在术中进行，手术暴露瘤床后，先估计需要光动力照射的瘤床面积，根据瘤腔和瘤床的形状，选择不同类型的光纤（球形光纤、柱状光纤和平切光纤）进行激光照射，光照剂量为200J/cm，注意光纤头与瘤床距离不少于1cm，光纤要适当固定；间断用生理盐水冲冼瘤腔，较小面积的瘤床可用一个光斑来完成，较大面积瘤床采用多光斑照射。

【适应证】只要病灶处于激光光纤能够抵达照射的范围，就可成为PDT的适应证，特别适用于年老体迈或有手术、放、化疗禁忌的患者，或术后、放疗后复发的患者。

1.消化科　食管癌、胃癌、结肠癌及癌前病变、胆管癌，但管腔未完全梗阻者，效果较好。

2.呼吸科　中央型肺癌，支气管腔内生长为主或术后残端复发者效果较好。

3.五官科　鼻咽癌放疗后局部复发者，口腔癌，喉癌及黏膜白斑，重度不典型增生。

4.泌尿科　膀胱癌，前列腺癌。

5.妇科　宫颈癌，子宫内膜癌，尖锐湿疣。

6.神经外科　脑部恶性肿瘤切除术中的术野照射，各部位恶性肿瘤切除术后的残端复发或术野的预防性照射。

7.皮肤科　皮肤癌，银屑病。

【禁忌证】

1.血卟啉症及其他因光而恶化的疾病。

2.已知对卟啉类或对任何赋形剂过敏者。

3.肿瘤已侵犯大血管及邻近主要血管。

4.计划在30d内行手术治疗者。

5.存在眼科疾病需在30d内需要灯光检查者。

6.现在正在用光敏剂进行治疗。

7.光纤无法到达部位的肿瘤。

8.气管肿瘤致重度狭窄者。

9.食管癌合并食管静脉曲张者。

【优点】

1.组织选择性好　PDT更针对性地作用于肿瘤组织，对正常组织损伤较少，只要把握好光照时机，就可实现对癌组织选择性杀伤的目的。

2.毒副作用少，创伤小　全身毒副作用少，不会对造血系统和免疫系统造成不良影响，不影响机体整体健康。

3.适用范围广　在多种恶性肿瘤中都能起效，而且可以多次重复应用而不耐受，对于早期的原位恶性肿瘤可以根治，中晚期肿瘤也可作姑息手段，改善症状，延长生命。

4.保护容貌及重要器官功能　PDT在颜面部皮肤癌、口腔癌、阴茎癌、宫颈癌等恶性肿瘤的治疗中有独特的优势，能很好地保留正常组织，是传统治疗无法比拟的。

5.在特殊人群中可替代传统治疗　对一般情况差，年老体弱、器官功能不全、等情况下，不能耐受传统治疗的肿瘤人群中，PDT是一种能有效缓解症状、延长生存时间的姑息性治疗手段。

6.与其他治疗手段配合可提高疗效　与手术、放疗、化疗和生物治疗等治疗手段相结合，序贯性或同时治疗，能减少复发机会，延长患者生存期。

【护理】

1.加强健康宣教　对接受PDT治疗的患者，医护人员应向患者及其家属详细介绍PDT治疗的目的、方法和疗效。并派发《光动力治疗患者手册》，带患者观看PDT宣传橱窗，用通俗易懂的语言向患者及家属解释PDT的相关知识和应当注意的事项，说明部分患者注射过敏剂之后的30d或更长时间内会有光过敏反应。如全身皮疹、或者暴露在外的皮肤出现皮疹、水疱、便秘、心悸、只要按照避光要求去避光，一般很少发生光过敏反应，使他们消除顾虑，缓解紧张情绪，更好地配合治疗。将准备接受光动力治疗的患者提前转入专用避光病房进行暗适应。

2.PDT前的准备

（1）病房布置：窗帘要求是避光性强带银光的双层遮光布制成，日光灯离床的距离5m以上，并且不要垂直照射病床，床头灯的光线应柔和、不刺激。

（2）患者的准备：①食管癌、支气管癌患者治疗前需禁食禁水，治疗前30min，皮下注射阿托品0.5mg以减少呼吸道分泌物，减少胃肠道反应，以利于光动力治疗的顺利进行。地西泮10mg肌内注射使患者保持镇静状态，如果患者有老年病比如高血压和心脏病，或患者精神高度紧张，对治疗高度敏感，则应当行全身静脉麻醉。如果时间允许的话，可以先给患者行胃镜检查，以明确肿瘤的位置，确定治疗方案。如果食管完全为肿瘤阻塞，胃镜无法通过则可行钡餐透视检查，以明确肿瘤导致的阻塞范围的肿瘤长度，制定相应的光动力治疗计划。②B超及CT引导下的治疗，首先要获得相应的影像学资料，以便制定治疗计划。③进行组织间照前，应对患者的血常规及凝血功能进行检查。④治疗前应对患者心肺功能进行检查、评估。

3.PDT期间的避光护理　PDT后2～3d内要尽量开灯，日光灯和床头灯都可使用，可促进光敏剂的排泄。不可洗过热的热水，一般要求温度在40℃以下，防止皮肤灼伤。教育患者应避免眼睛及皮肤直接暴露在阳光或强度高的室内日光灯下。患者需离开病房去做各种检查时，应将皮肤尽可能遮盖，穿长袖衬衣、戴手套、穿长袜子、着鞋子，并戴宽边遮阳帽、墨镜（镜片白光穿透需小于4%）。卧床患者外出检查，专门配备平车，遮光布和平车栏杆并有专职护士护送。交代患者日出前、日落后方可外出散步。

4.光过敏反应　光动力治疗后的共同并发症是皮肤的光过敏反应，一般是患者不遵医嘱，光动力治疗后的4周时间内私自外出暴露于太阳光下，即可发生严重的光过敏现象，暴露于阳光下的皮肤明显红肿，部分患者有皮肤瘙痒、皮疹、水疱等，持续时间为5～10d。但发生的概率很少。光过敏的处理可按普通药物过敏来处理，一般给予氯苯那敏、葡萄糖酸钙和激素、苯海拉明20mg肌内注射，1/d，同时局部涂炉甘石洗剂，都可改善症状，3～7d可恢复正常。光过敏的预防关键在于不要过早的暴露于阳光下。所以在整个治疗期间必须严格遵守预防光过敏措施。

5.常规护理　早期肿瘤治疗后无需特殊处理，也无需禁食。中晚期肿瘤光动力治疗后护理，主意是观察生命体征，监测血压、脉搏、呼吸等，预防并发症的发生，必要时禁食1～2d，常规给予补液、预防性消炎和营养坚持治疗。对于有心脏疾病的患者应当密切注意心脏功能的变化，可行心电监护。

【并发症的预防及护理】

1.药物变态反应　大多数文献报道在注射血卟啉衍生物（HPD）中发现过敏性休克反应，也发现缓慢性出现的胸闷、心悸不适等表现。因此，必须在用药前严格药物皮肤过敏试验，阴性反应方可用药，如在用药后一旦出现以上症状反应，经及时对症处理会很快缓解。反应极严重者，应于用药中终止，并按休克处理。过敏性休克的处理：HPD过敏性休克与青霉素过敏性休克相似。在HPD注入机体后成为抗原，机体无抗体产生而细胞释放儿茶酚胺、五羟色胺等血管活性物质，致血溶量下降。过敏性休克发生可按青霉过敏休克处理，应用缩血管药（副肾素），加强回心血量及心收缩力。静脉滴入或注入氟美松20mg，补充血溶量。静脉滴注时可考虑加入能量合剂，保护大脑血供，同时给予吸氧。切忌过敏性休克发生时，不能按以往轻症反应处理。监测肾功能。

2.热反应　有3%病人直接静脉注射血卟啉衍生物（HPD），在用药当天可出现低热，常在38℃左右。采取缓慢静滴时可减轻发热反应。如发热38℃以上者可用少量退热药如阿司匹林、复方阿司匹林口服控制；发热轻者不必用药降温常可自然退热。

3.皮肤光毒反应　出现此现象主要是在注射血卟啉衍生物后避光不当所致。在用药后1周内由于白炽光或阳光直接照射、接触温水时均可出现皮肤痒感、红斑、水肿，严重者可起水疱，溃破后形成糜烂或溃疡。据报道发生皮肤光毒反应的约占2%，因而在注射血卟啉后必须避光3～4周。有条件的可定期检测血药浓度，每毫升含0.15mg以下者，可不避光。如光毒反应强者口服阿司咪唑、苯海拉明、氯苯那敏及皮质激素类药物可减轻，一般轻者可自愈，如个别光毒反应严重的要及时对症处理。

4.皮肤色素沉着　经注射血卟啉物（HPD）的患者，虽然没被阳光直接照射，仍约有半数出现皮肤变黑色（黑色素沉着），2～3个月后自然消退，一般无自觉不适症状。

5.SGPT（血清谷丙氨酸转氨酶）升高　应用HPD（血卟啉物）的患者约有2%出现SGPT升高，适当保肝治疗后可逐渐下降，其原因是血卟啉物（HPD）通过肝脏代谢，可能对肝细胞有干扰作用，致SGPT升高，因而手术前SGPT有偏高患者须慎用。

6.特殊部位的PDT后并发症的预防及护理

（1）食管癌

①胸骨后疼痛：胸骨后疼痛为食管癌光动力治疗的常见并发症，发生率为30%～40%，这是由于食管癌光动力治疗后正常食管组织充血水肿所导致的。治疗上可以适当给予止痛处理，一般3～5d可以自行缓解。

②心律失常、心衰：对于原有心脏疾患的患者来说，光动力治疗有可能会诱发心脏病，甚至有心力衰竭的可能，我们所作的食管癌患者中仅有1例发生急性左心衰，立即让患者端坐位，双腿下垂，吸氧3L/min，吗啡5mg缓慢静脉注射，呋塞米20mg静脉注射，1/d，生理盐水加氨茶碱0.25mg缓慢静脉注射，1/d，经过积极的扩容、利尿和心肌营养治疗，4d后症状缓解。发生心力衰竭的原因可能是光动力治疗时的激光照射位置于心脏窦房结的位置比较接近，因此，激光照射后导致心脏的传导功能受到影响。临床上光动力治疗时一定要主要对邻近心脏位置食管癌的治疗，主要保护好正常组织非常重要。

③胸腔积液：食管肿瘤光动力治疗可发生胸腔积液，胸腔积液多为黄色，量少，临床上不必处理，可以自行吸收，床边备吸氧装置。

（2）支气管肺癌

①窒息：窒息是支气管癌光动力治疗最为严重的并发症，其发生率很低，主要原因是由于光动力治疗后肿瘤坏死组织脱落阻塞气管所致。其主要的处理方法是立即行支气管镜检查将坏死的肿瘤组织嵌出，如果患者窒息危及生命可以先将患者倒立，用力咳嗽后可以暂时使坏死的肿瘤组织脱离阻塞位置，而后再行支气管镜将坏死组织嵌出。预防窒息发生最为关键就是清理坏死组织的时间不要超过48min。

②气胸、血气胸：气胸和血气胸是肺内肿瘤光动力治疗最常见的并发症，发生率约为10%，一般不会危及生命。主要是由于肺内肿瘤导入光导纤维时损伤肺组织和脏层胸膜所致。一旦发生气胸应当立即排气，情况紧急时可以用50ml或者100ml注射器刺入胸膜腔抽气，一般情况下应当采取闭式引流的方式进行排气，一般3～7d可恢复正常。

③大出血：肺内肿瘤光动力治疗可发生大出血，但这种情况发生率非常低。一旦发生应当立即给予止血处理，给予垂体后叶素、酚磺乙胺、氨甲苯酸、巴曲酶等，危及生命时应当立即采取外科手术治疗。

④胸腔积液：肺内肿瘤光动力治疗也可发生胸腔积液，胸腔积液多为黄色，量少，临床上不必处理，可以自行吸收。床边备吸氧和吸痰装置。

（3）头颈部恶性肿瘤

①治疗局部肿胀疼痛：对鼻咽部和口咽部行PDT治疗，尤其要注意咽喉部的水肿，床边备气管切开包和吸引装置，治疗1～3d内注意观察有无呼吸困难现象。1例患者出现严重的咽喉部肿痛，吞咽困难，影响进食，需要止痛药物对症治疗，考虑为激光照射会厌导致会厌功能障碍所致，患者休息1周后恢复正常。鼻黏膜干燥者，予以复方薄荷脑滴鼻液滴鼻，3/d，每次2～3滴。保持室内空气新鲜，相对湿度60%～70%。

②大出血观察及护理：对鼻咽部行PDT治疗的患者，应注意有无分泌物增多，针对放疗后患者的鼻黏膜损伤、血管暴露、血管壁薄、脆的特点，嘱患者勿用力咳嗽，禁止用手抠鼻，防止血管破裂大出血，引起窒息死亡。鼻咽癌出血时应保持镇静，立即平卧位，头偏向一侧，嘱患者勿咽下流血，及时清除口腔内血块，防止窒息。立即监测生命体征的变化，保持呼吸道通畅，鼻上部放冰袋，用手指压迫颈外动脉止血。同时通知耳鼻喉科医生立即进行填塞止血。如出血量大，予以止血药物治疗，做好输血准备。

③口腔护理：光动力治疗后患者可能会出现口腔黏膜红肿、干燥、咽喉部肿痛、吞咽困难，嘱患者保持口腔清洁，用软毛刷刷牙，用生理盐水漱口，4～6/d，每次2min，进食高维生素、高热量、高蛋白、软烂饮食，勿进过热、过硬、生冷、刺激性食物，多吃新鲜水果和蔬菜，鼓励多饮水。

（4）大肠癌

①腹痛腹泻：光动力治疗主要以肿瘤部位为主，但有时仍会引起激光照射部分正常肠黏膜，导致腹痛腹泻。这种症状无特殊处理，一般3～5d可自行消失。

②肠穿孔：对于直肠以上的结肠癌的光动力治疗有肠穿孔的可能，一旦发生肠穿孔应当立即行手术治疗。肠穿孔的预防就是光动力治疗前严格检查肿瘤的浸润深度。

③直肠膀胱瘘　直肠阴道瘘：直肠癌侵及膀胱或阴道，在光动力治疗之后，可能发生直肠膀胱瘘或者直肠阴道瘘，治疗以手术和内科治疗为主。预防主要以治疗前肿瘤病灶的确定最为重要。

（5）膀胱癌

①膀胱穿孔：膀胱属于空腔器官，肿瘤多发生在膀胱壁上，如果肿瘤侵透膀胱壁，则在光动力治疗有效的情况下，肿瘤细胞被完全杀灭时则可能会出现膀胱穿孔的现象。要避免膀胱穿孔的发生，必须在光动力治疗前了解患者肿瘤侵犯深度。了解肿瘤浸润的深度可以通过影像学MRI和PET来确定。

②大出血：对于已经行放射治疗的膀胱癌患者做光动力治疗时，一定要注意预防大出血。因为放射治疗之后，肿瘤的血管壁比较脆而薄，一旦光动力治疗的疗效比较确实的话，有可能导致肿瘤血管破裂而出血。

③膀胱挛缩：膀胱癌光动力治疗后，如果照光剂量过大，会出现膀胱容积缩小，甚者缩小到原来50%以下，原因的可能是激光伤及膀胱深层的肌层，导致肌层纤维化所致。

④膀胱刺激症：膀胱癌光动力治疗后最常见的并发症就是膀胱刺激征，表现为尿频、尿急、尿痛，一般3～5d后症状会自行消失。

（6）胃癌

①胃穿孔：胃属于空腔器官，胃肿瘤多发生在胃壁上，如果肿瘤侵透胃壁，则在光动力治疗有效的情况下，肿瘤细胞被完全杀灭时则可能会出现胃穿孔的现象。要避免胃穿孔的发生，必须在光动力治疗前了解患者胃壁的肿瘤侵犯深度。了解肿瘤浸润的深度可以用超声内镜和影像学MRI和PET来确定。

②大出血：进展期胃癌的治疗手段很多，但是比较有效的手段很少，光动力治疗胃癌大多数属于中、晚期。对于已经行放射治疗的胃癌患者做光动力治疗时，一定要注意预防大出血。因为放射治疗之后，肿瘤的血管壁比较脆而薄，一旦光动力治疗的疗效比较确实的话，有可能导致肿瘤血管破裂而出血。

③剑突下疼痛：胃癌光动力治疗后，可能会出现剑突下疼痛，这是因为光动力激光照射治疗时可能会累及部分正常胃黏膜，但是一般来说在3～5d内，症状会自行消失。

④完全或不完全梗阻：晚期或者巨大肿瘤尤其是位于贲门和幽门的胃肿瘤光动力治疗后一定要注意肿瘤组织和正常组织充血肿胀，导致梗阻，对于这方面的并发症一定要有预见性。一旦发生梗阻应当尽早处理，行支架放置或者胃管插入。必要时需外科手术解除梗阻。

（7）肝脏肿瘤

①出血：包括穿刺针道出血、瘤体出血和肝外空腔脏器破裂穿孔出血。预防措施包括：根据影像学检查结果精确定位，特殊病例可在CT与B超双重定位下进行；避免反复穿刺肝脏同一部位，减少穿刺次数；拔除穿刺针前，将明胶海绵剪成小粒状混合少量生理盐水，注入针道，以堵塞针道预防出血。

处理措施主要是内科保守治疗：止血和促凝药物、降低小动脉压等治疗；可在DSA下，栓塞出血区域肝动脉；以上处理效果不佳时，或肝外空腔脏器破裂穿孔，需外科手术处理。

②局部疼痛：多数能忍受，治疗后1～2周逐渐自然缓解，部分严重者经对症处理可缓解。

③胆汁瘘：少见。

④感染：少见，严格无菌操作规范多可避免。

（8）皮肤及附件恶性肿瘤

①治疗部位不同程度的疼痛、烧灼感和针刺感等不适：最常见的副作用，大多数患者不需处理，能自动缓解。

②水肿、红斑、轻度的痂皮：保持局部干燥的清洁，预防感染，多在1～2周后治愈。

【健康教育】

1.根据个体差异，对光过敏的时间长短也有差异，一般患者避光时间为30d左右，但也有长达90d，经光过敏试验后，未出现光过敏症状，方可逐渐接触阳光。有些患者由于经济原因，病情又较稳定，避光期间往往要求回家避光治疗，对这部分患者医护人员必须向患者及家属讲明在家继续避光的注意事项，疾病的现状及预后，要求定期回来复查，有异常应立即与医护人员联系。

2.教会患者自行进行光过敏试验。避光30d后，即让患者小面积皮肤（如手背或手臂上的一小块）做一个测试，以检验光过敏反应是否依然存在，一般用牛皮纸信封剪一2cm×2cm的小孔，用手试着暴露于日光下10min左右，24min内照射部位未出现瘙痒、红肿、水疱，则可以酌情一点点增加日照时间。但中午11：00～15：00光照强的时间段避免接触阳光。

3.教育患者外出时候带伞、帽子，避免在阳光刺激的地区久留停滞，对于一些可以引起光敏反应的药物和食物，如消炎药物、芹菜、莴苣、油菜、菠菜、苋菜、小白菜、无花果、柑橘、柠檬、芒果、菠萝、野菜等应减少或不食。

4.减少化妆品的使用，洗脸用冷温水（＜40°）清洗；加强室内运动，出汗较多时及时擦干，及时更换衣物；减少使用电视、电脑等辐射较强的家用品，避免对皮肤刺激。