机体血液循环中存在的病原物质对某些疾病的发生发展起重要作用，是介导组织器官损伤的主要致病因子，临床上常需清除这些病原以达到治疗某些疾病。血浆置换（plasma exchange，PE）系通过血浆分离装置，利用体外循环的方法将血浆分离并滤出，弃去患者的异常血浆，然后将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内，血浆中所存在的一些致病的物质，代谢产物（如肝衰竭时）和一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔除的治疗方法。
血浆置换最早于1914年由Abel提出，首次采用抽出的血液沉淀后弃去血浆，把有形成分及相应的电解质溶液输回体内，曾有一定的疗效，首创了PE。从20世纪60年代晚期离心式血浆分离器的推出，1975年Lockwood等首次成功应用血浆置换治疗3例肺出血肾炎综合征；1978年膜式血浆分离器的问世至今，血浆分离已用于治疗多种疾病，并取得了满意的效果。近年来，由于血浆置换装置的改进，新型血浆分离法如双重滤过法、免疫吸附、热滤过法、冷滤过法等逐渐开展，对病原物质的清除更具特异性。随着治疗技术的简化，治疗安全性的提高，接受PE的人数越来越多。
【目的】通过血浆分离装置，利用体外循环的方法将血浆分离并滤出，弃去患者体内的异常血浆，将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内，将血浆中所存在的一些致病的物质，代谢产物（如肝衰竭时）和一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔除的治疗方法。
【原理及作用机制】血浆置换的基本原理是通过有效的分离成分置换方法，迅速地选择性地从循环血液中去除病理血浆或血浆中的某些致病因子。其基本过程是将患者的血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，弃去血浆淋巴细胞成分，所需补充的清蛋白、新鲜血浆及平衡液等输回体内，达到清除致病物质的目的。现代技术尚能选择性去除病理性血浆成分，进一步提高治疗效，减少并发症。
人体循环中的致病因子在一些疾病的发病机制中起着重要作用，可导致器官功能的损害。这些致病因子包括：①自身免疫性疾病中的自身抗体如IgG及IgM；②沉积于组织引起组织损伤的免疫复合物；③过量的低密度脂蛋白；④各种副蛋白，如冷蛋白及游离轻链或重链等；⑤循环毒素，包括过量的药物以及外源性和内源性毒性物质等。
血浆置换的作用机制如下：①血浆置换可以及时、快速地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原，或改变抗原、抗体之间量的比例。这是血浆置换的主要机制，对致病因子的清除较口服或静脉内使用免疫抑制药更为迅速有效。②血浆置换有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。③有研究表明，经血浆置换治疗后脾脏对热变性的自身红细胞的清除率增加，表明血浆置换可增强某些疾病状况下机体的网状内皮细胞系统的功能。④可从置换液中补充机体所需物质。
【临床应用】血浆置换的工作原理是有效分离血液成分，因此血浆分离器的选择是血浆置换核心。20世纪60年代封闭的离心式血浆分离器应用于临床，成为早期常用的血浆分离方法。70年代起，大多采用模式分离法进行血浆置换治疗。
1.离心式血浆分离法 基本原理是通过体外循环和抗凝，应用血浆分离器，把血液抽到特制的离心槽内，在离心力作用下，各种血液成分由于比重不同而分层沉积下来。离心式血浆分离又可分为断性离心分离和持续性分离两种。本方法的主要缺点是血流量慢、易损坏血小板和血细胞，因而可导致出血和感染等并发症。
2.模式血浆分离法 1978年由Millward等提出，随后逐渐改进，现已成为主要的血浆分离置换治疗法。该方法的关键部件是模式血浆分离器——由于高分子聚合物制成的空心纤维性或平板形滤器，现大多运用空心纤维型血浆分离器，其截流率较高，滤过膜孔径为0.2～0.6μm，最大截流相对分子量为300万～400万。该孔可允许血浆滤过，但能阻挡所有细胞成分。临床上该方法又分为一次膜分离法和二次膜分离法。
（1）一次膜分离法：也称为单纯血浆滤过，用血浆分离器一次性分离血细胞与血浆，将分离出来的血浆成分全部除去，再置换与除去量相等量的新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液。此法能排除含有致病物质的全部血浆成分，但因为使用了他人的血浆而有被感染的可能性，因混入微小凝聚物而有产生相应副作用的可能。适用于重症肝炎、严重的肝功能不全、血栓性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、手术后肝功能不全，急性炎症性神经炎、多发性硬化症等。
图4-12 血浆分离器（Plasma Flow）
（2）二次膜分离法：也称为双重滤过血浆置换。是一种选择性的血浆分离方法，它利用两个不同孔径的滤过器，其一为血浆分离器（图4-12），其二为血浆滤过器。首先应用血浆分离器将全血分离成血浆和血细胞成分，然后，血浆再通过膜孔更小的血浆滤过器，分离出较大分子量的致病物质，允许大多数分子量较小的物质如白蛋白等通过，滤过并净化后的血浆与血细胞连同置换液回输到患者体内。根据弃去的血浆量补充相应量的清蛋白溶液。此法对患者血容量改变小，每次分离血浆3～4L，仅丢弃500～600ml致病血浆，保留了大部分清蛋白，故使用的置换液大大少于单纯血浆置换，从而减轻患者的经济负担；使用清蛋白置换液，感染等并发症较之单纯血浆置换少。但双重滤过血浆置换对病原体的清除并非特异，在致病物质被清除的同时，也有其他一些大分子量的物质被清除掉。双重滤过血浆置换多用于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、家族性难治性高脂血症、难治性类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、移植前后抗体去除、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力、多发性硬化症、多发性神经炎等。
3.血浆分离的速度与下列因素有关
（1）滤过膜面积：分离速度随着膜面积的增大而增加，空心纤维性膜面积为0.12～0.8m2，临床上常用的分离速度为1.0～1.5L/h。
（2）滤过膜特性：包括膜孔大小、膜的理性化性质等。
（3）血液速度：与血浆分离速度呈正相关。理想的血流速度为100～150ml/min。
（4）跨模压（TMP）：在一定范围内，血浆分离速度与TMP呈直线正相关。临床中一般将TMP控制在6.7kPa（50mmHg）左右。
（5）其他：血浆中溶质分子大小、立体结构、电荷性质与电荷量、血细胞比容、血液黏滞度等均会影响分离速度。
【治疗技术】
1.血浆容量（Plasma Volume.PV）的估算 为进行合适的血浆置换，需要对正常人的血浆容量进行估算。公式：
PV＝（1-Hct）（b＋cW）
PV：血浆容量（ml）；Hct：血细胞比容；W：体重（kg）；b：常数，男性：1530，女性：864；c：常数，男性：41，女性：47.2。
2.血浆置换量及置换频度
（1）每次血浆置换量：尚未标准化，文献报道不一致，大多学者主张每次交换2～4L。一般来说若该物质仅分布于血管内，则置换第一个血浆容量可清除总量的55%，如继续置换第二个血浆容量，却只能使其浓度再下降15%，因此，每次血浆置换通常仅需置换1个血浆容量，最多不超过2个。
（2）置换频度：要根据基础疾病和临床反应来决定。每次血浆交换后，为置换的蛋白浓度重新升高，通过2个途径：①从血管外返回血管内；②再合成。血浆交换后血管内外蛋白浓度达到平衡需1～2d。因此，绝大多数血浆置换疗法的频度是间隔1～2d，连续3～5次。
3.置换液 为了保持机体内环境的稳定并维持有效血容量和交替渗透压，置换液的补充应考虑以下原则：①等量置换；②保持血浆胶体渗透压正常；③维持水、电解质平衡；④适当补充凝血因子和免疫球蛋白；⑤减少病毒污染机会；⑥无毒性，没有组织蓄积。常包括晶体液和胶体液。
（1）晶体液：血浆置换时应用的晶体液为生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液补充的量一般为丢失血浆的1/3～1/2，为500～1000ml。
（2）胶体液：包括血浆代用品和血浆制品，血浆代用品包括中分子右旋糖苷、低分子右旋糖苷、羟乙基淀粉（706待血浆），补充为丢失血浆的1/3～1/2；血浆制品有5%的白蛋白和新鲜冰冻血浆。一般含有血浆或血浆白蛋白成分的液体占补充液的40%～50%。原则上补充置换液时采用先晶体后胶体的顺序，目的是使补充的蛋白质尽可能少丢失。
4.抗凝剂 根据患者病情选择肝素、低分子肝素或枸橼酸钠（体外抗凝）作为抗凝剂。使用肝素时，用量约为常规血透的2倍，因为其中大部分随分离的血浆弃去。但由于肝素的个体差异大，因此灵活掌握剂量，根据患者凝血时间来调整。
【操作方法】
1.单纯血浆置换
（1）核对患者姓名、ID号/住院号、医嘱、管道及血浆分离器包装、有效日期等。
（2）评估患者年龄、意识、合作能力；测量患者生命体征，了解患者病情、血管通路情况。
（3）备物：准备血泵（或血液透析机）、血浆分离器、管道生理盐水、肝素（100mg）、20ml注射器、50ml注射器、20%白蛋白、血浆（1000ml）。
（4）配制人血白蛋白盐水：准备2袋500ml生理盐水，用50ml注射器各抽出100ml生理盐水，并将20%人血白蛋白50ml各注入余下的生理盐水中，配制成4%人血白蛋白生理盐水。
（5）预冲管路：机器自检通过后预冲管道与血浆分离器，先予生理盐水1000ml，最后用配制好的0.08%肝素生理盐水。为避免破膜，注意冲管时血泵流速保持在100ml/min左右。
（6）建立静脉通道：根据患者血管通路情况，进行内瘘穿刺或使用临时通道。同时建立另一条静脉通道作为补液通道。
（7）建立血液循环，开始治疗，滤出血液，同时等速输入置换液（白蛋白盐水和血浆），开始设置血流量50ml/min，并根据滤出血浆的速度调整，保持出入量平衡。
（8）治疗结束回血方法同血液透析。
2.双重血浆置换
（1）操作步骤同单纯血浆置换（1）～（4）。备物为DF机、血浆分离器、二次滤器等。
（2）开机后根据提示安装管道、血浆分离器、二次滤器，检查是否安装妥当后开始自检，自检通过后按提示开始预冲管路和滤器。
（3）建立血管通道方法同单纯血浆置换，不同之处是不需建立另一条静脉通道作为补液通道。
（4）建立血液循环，开始治疗。设置治疗参数（如血浆滤出量、血流量、温度）及报警限值。
【适应证】据文献报道，血浆置换的诊疗范畴已扩展至神经系统疾病、结缔组织病、血液病、肾脏病、代谢性疾病、肝脏疾病、急性中毒及移植等领域，大约有200多种疾病。
临床中对某些疾病的发病机制的认识亦需不断加深，这样有可能预示该疗法有扩大的趋势。当前对其治疗疾病的适应证主要分为3类疾病。
Ⅰ类疾病：指某些疾病诊断一旦明确，应立即（或必须）进行血浆置换治疗，属此类疾病的有吉兰-巴雷综合征、冷球蛋白血症、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征（TTP/HUS），Goodpasture综合征、家族性高胆固醇血症等。
Ⅱ类疾病：即某些疾病常规治疗无效时，则应尽快考虑血浆置换治疗，如系统性红斑狼疮、急进性肾小球肾炎、类风湿关节炎、雷诺病、多发性骨髓瘤引起的肾衰竭、肾移植急性排斥、一些毒物中毒、急性肝衰竭、多发性硬化等。
Ⅲ类疾病：临床上有散在的病例报道，需要进一步进行临床验证，如扩张性心肌病、血友病、慢性肝衰竭、甲亢危象等。
【禁忌证】
1.严重出凝血障碍患者。
2.仅有实验室检查异常而无临床表现的自身免疫性血友病。
3.严重感染，且未经系统治疗患者。
4.气胸。
5.腹膜后出血。
6.低血容量性休克。
7.过敏体质。
【护理】
1.术前护理
（1）了解病情：主要了解患者的血常规（主要是血红蛋白、红细胞压积）；心肺功能是否能耐受大量快速输入液体，是否有咳嗽、呼吸困难。及时做好相应的抢救准备工作。
（2）熟悉静脉血管的情况：应用血细胞分离机不但需要采血，还需要回输和液体输入，需要选择较为粗大静脉，如肘正中静脉、贵要静脉，保证换浆顺利完成。
（3）换浆前测量体重，排大小便，保持呼吸道通畅和口腔清洁，给患者少量的清淡饮食。
（4）做好心理护理：对于清醒的患者，应做好心理护理，同时告诉家属给予患者心理支持，讲解血浆置换的意义，让他们了解目的和血液的有关知识、注意事项、可能出现的不良反应以及与抢救治疗的关系，消除他们的思想顾虑，增强治病的信心。对休克和昏迷的患者忌忙乱粗暴，以免给亲属造成心理压力。
2.术中护理
（1）建立静脉通道：采用内瘘针穿刺大静脉，要求滴速每分钟＞150滴，先输入150～200ml生理盐水，再输入血浆。
（2）在置换过程中根据病情及操作程序及时补充血容量，随时调节输液速度。在采血阶段，体外循环量大时，需加快补液速度，以免血容量减少而发生低血压或休克。回输阶段应减慢补液速度以防止血容量迅速增加，加重心脏负担，发生肺水肿、心力衰竭。
（3）密切观察，注意神志、面色变化，经常询问患者有何不适症状。同时做好生活护理，使患者坚持完成换浆。记录血红蛋白含量和血小板计数。
（4）每一循环结束后，及时记录分离出的血浆量及置换液量，观察出入量是否平衡，及时调整。
3.术后护理 置换结束后，迅速拔出针头，用无菌棉球压迫穿刺点10～15min。继续观察病情及生命体征的变化，并注意观察病情的恢复状况。
【并发症的预防及护理】
1.静脉穿刺部位血肿 多由于患者不配合，针头固定不佳及静脉穿刺不当等多种原因引起。
处理：应立即拔针，用创可贴覆盖穿刺孔，并用3个手指压迫10min并及时冷敷，如超过24h血肿仍不能消退，应采用热敷。
2.枸橼酸盐中毒及低血钙 置换量过大，速度过快，可出现低血钙症状，表现为口周麻木、恶心、呕吐、震颤、手足抽搐。
处理：可在术前给予葡萄糖酸钙10～20ml，缓慢静脉注射，或减慢置换速度症状即可减轻或消除。
3.血容量失衡 低血容量多因去除速度过快，去除量过多而出现的症状，如胸闷、头晕、心慌、脸色苍白、出冷汗等，应给予及时补充置换液，降低置换速度；高血容量是由于置换液输入体内过多过快，替代液中胶体成分浓度过高所致。可出现循环超负荷症状，如胸闷不适、头晕头痛、呼吸困难等。无论过高过低都必须及时处理。
处理：使去除量与输入量平衡。对年老体弱、贫血、水肿、心功能不全者，应严格掌握适应证，加强监护，出现失衡症状及时采取抢救措施。
4.过敏反应 患者可出现荨麻疹、发热寒战、呼吸困难，重者可出现血压下降、休克等临床表现。
处理：给予抗过敏治疗；休克者抗休克治疗；用新鲜冰冻血浆做置换液者，在操作前给予抗组胺药，或给皮质激素类药。
【健康教育】
1.加强患者及家属的心理支持，耐心开导，减少心理负担，使之能积极配合治疗。
2.进行治疗后的饮食指导，给予优质蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化软食，少量多餐。保持大便通畅。
3.注意劳逸结合，适当运动，积极参与力所能及的社交活动。
4.定期复诊、复查，避免发生意外，不适时随时就诊。
（陶惠琴）
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