胸腔穿刺抽液技术

【目的】排除胸腔内积气、积液，恢复胸腔负压，使肺及时膨胀。

【用物准备】

1.检查室（重症患者，可在床旁进行）。

2.胸腔穿刺包。

3.消毒物品和必备药品，肾上腺素、利多卡因、阿托品、肝素、氧气。

4.若干消毒试管、标本瓶、玻片等，以送检标本。

【操作方法】

1.体位　应以患者舒适和操作者方便为前提。一般采取坐位，嘱患者跨骑在靠背椅上，面朝椅背，双手放于椅背上缘，头部伏于前臂图（图1-6）。取半卧位时，将穿刺侧前臂举过枕部，便于操作（图1-7）。

2.消毒　术者戴口罩，手套，局部消毒皮肤，铺洞巾。

3.局部麻醉　用2%利多卡因3～5ml在穿刺点下一肋骨上缘进行局部分层浸润麻醉，直至胸膜，麻醉过程中边进针边回抽，根据抽出胸腔积液时的进针深度判断胸壁厚度。

4.试行抽吸　用麻醉注射器穿入胸腔，试行抽吸。

5.穿刺　用胸腔穿刺针沿下一肋骨上缘（腋中线以后穿刺）或肋间隙中央（前胸壁穿刺）缓慢刺入。穿透壁层胸膜时，可感到针尖抵抗感突然消失，此时即可抽气或抽液。

6.抽气、抽液　助手用血管钳固定穿刺针，并随时配合钳夹引流管，以防空气漏入胸腔。如抽出大量气体且难以抽尽时，胸腔压力较高，应即改做胸腔闭式引流。

7.拔针　穿刺局部覆盖无菌纱布，以胶布固定。

【适应证】

1.胸腔积液。

2.胸腔积气。

3.胸腔积血。

4.诊断性检查。

5.向胸腔内注射抗肿瘤药物。

【禁忌证】

1.有出血性疾病及接受抗凝治疗的患者。

2.穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染。

3.患者不合作或有精神病。

4.疑诊为胸腔包虫病的患者。

5.胸腔积液、气胸极为少量，无明显呼吸困难者。

【优点】为疾病诊断及治疗提供关键性的依据。如通过胸腔穿刺抽液术可以获取胸腔积液标本进行化验检查，以判断胸腔积液性质；部分患者通过胸腔穿刺抽液术，以减少胸膜粘连，缓解症状，起到姑息作用。如胸腔穿刺抽气术对于中至大量气胸患者，尤其是慢性阻塞性肺病合并气胸或张力性气胸的患者，及时进行胸腔内抽气减压，以挽救生命和控制病情。

【护理】

1.心理护理　病痛的折磨使患者精神紧张，因此穿刺前要做好解释工作，向患者讲述胸腔穿刺术的目的、意义、操作方法、术中配合及注意事项，可能出现的并发症及应对方法，消除患者恐惧心理，以便取得患者配合。

2.穿刺时的护理　根据病情取坐位或半卧位，配合医生在无菌条件下进行穿刺。穿刺过程中嘱患者放松，平静呼吸，避免咳嗽，如有咳嗽症状者在穿刺前口服止咳药，穿刺中如发生连续咳嗽或出现面色苍白、出汗、头晕、胸闷、晕厥等症状，应立即停止穿刺，协助患者取平卧位，给予氧气吸入，测量血压及心率，观察患者情况，及时对症处理。操作完毕，术者拔出穿刺针，要按压穿刺点5min左右，防止出血，引起血气胸，然后用无菌纱布覆盖穿刺点，并用胶布加压固定好。如胸腔积液者抽液时，连接20～50ml注射器，抽吸速度不宜太快，量不宜太多，一般第1次抽液量不超过800ml，以后每次抽液量不超过1000ml，以防止胸腔压力骤降而导致急性循环障碍及肺水肿。需要向胸腔注入治疗药物时，抽液后接上备有药物的注射器，将药物缓慢注入。如为气胸者抽气时，连接20～50ml注射器，抽吸速度不宜太快，直至呼吸困难缓解，第1次抽气量不宜超过1000ml。

3.穿刺术后护理　穿刺后患者不宜剧烈活动，应卧床休息2～4h。注意观察生命体征，如有不适或呼吸困难，要及时通知医生给予处理，必要时可做胸透或复查CT，确定是否有气胸发生。

【并发症的预防及护理】

1.胸膜反应　部分患者在穿刺过程中发生胸膜反应。表现为面色苍白、头晕，出汗，心悸、胸闷、胸壁剧痛，甚至晕厥等，或连续咳嗽、气促及咳泡沫痰等征象。胸膜反应的发生多见于精神紧张的患者，一旦发生胸膜反应时，应立即停止操作，并将患者置于平卧或仰卧头低位。多数能自行恢复，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，并密切观察神志，血压的变化。预防方法：为对精神紧张的患者应进行耐心的解释，取得合作，必要时在穿刺前给予适量的镇静药物；对于穿刺部位应进行充分的麻醉；操作时动作轻柔准确。

2.气胸　据报道诊断性胸腔穿刺抽液时并发气胸者占3%～20%。引起气胸的主要原因主要是穿刺过程中，穿刺针进针过深，刺破脏层胸膜和肺脏。但穿刺时穿刺针的接头漏气，更换穿刺针以及三通活塞使用不当等，均可引起气胸。为了明确胸腔穿刺术后有无气胸发生，宜在术后常规做胸透。一般少量气胸，无症状者不做特殊处理，对于肺组织压缩在20%以上的患者，可考虑采取抽气治疗，必要时进行胸腔闭式引流术，具体方法见本章第二节。预防方法为正确、熟练的穿刺操作，进针深度不宜过深，保持穿刺针的紧密连接和使用三通活塞的正确使用。

3.出血　穿刺过程中，由于针尖刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。胸壁皮下出血表现为少量出血，一般不需处理。但损伤肋间动脉时，可引起较大量的出血后形成血胸，需进行止血处理，并行胸腔穿刺术抽出胸腔内积血。肺脏刺伤后肺内出血表现为咯血。预防措施为正确定位，选择肋骨上缘进针以免损伤伤间血管；对有胸腔积液而未能抽出积液时应寻找原因，而不应盲目穿刺。

4.术后胸腔感染　一次胸腔穿刺发生胸腔感染的概率为2%，主要见于反复多次的胸腔穿刺患者。其原因为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一经发生则应加强抗感染治疗，包括全身和局部治疗。对形成脓胸者应进行胸腔闭式引流术（详见本章第二节），必要时进行外科处理。预防方法为严格消毒穿刺部位皮肤，穿刺时应严格按照无菌操作规程进行。

5.复张性肺水肿　是指继发于各种原因所致的肺萎陷在肺迅速复张后所发生的急性肺水肿，多见于较长时间的气胸、胸腔积液患者，经大量排气、排液之后，或摘除胸腔巨大肿瘤，解除支气管阻塞之后以及开胸术中、术后肺复张过快等，是临床上较为少见的非心源性肺水肿，其特点是急性间质性肺水肿。患者出现不同程度的低氧血症，甚至伴有低血压，临床经过较为凶险，病死率高达20%。纠正低氧血症和稳定患者的血流动力学是主要的治疗措施，必要时进行机械通气。预防措施为①注意观察患者病情，抽液减压期间，如患者频繁咳嗽，是为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压；②大量胸腔积液引流时尽量不用负压引流，必须使用时所用负压不应超过0.98kPa；③每次抽液不应过多，抽吸速度不宜过快。

【健康教育】指导患者加强营养，给予蛋白质丰富的高热量饮食，有利于创口的修复。坚持恢复期锻炼，向患者说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励患者在胸痛的情况下坚持深呼吸、有效咳嗽，积极配合治疗，劝患者戒烟。