外科手术治疗在癌症治疗的角色

外科手术治疗在癌症治疗的作用主要为根治性切除恶性肿瘤，以治愈为目的。其他有诊断、分期、缓解性治疗等多重角色（表3－1）。

表3－1 外科手术治疗在癌症治疗的角色

（一）诊断检查

不论癌症的分期或严重程度如何，首先必须先确立其病理组织学的诊断以作为癌症治疗的根据及选择治疗方法。而病理组织学的诊断需由活体组织切片取得病灶的组织来做病理学检查。如果肿瘤位置较表浅，取得切片组织较简单。如果肿瘤位置较深，可借助计算机断层摄影（CT－guided）或超声波（ultrasound－guided）引导来取得活体组织（图3－1）。乳房的微小病灶可藉由趋实体的乳房X线摄影术（stereotactic mammography）施行针吸式活组织检查法（needle biopsy）。如果肿瘤的位置可经由某些开口到达，则可利用内镜、支气管镜、膀胱镜等取得活体组织切片。活体组织切片的方法有：针吸式活组织检查法、切开式活组织检查法（incisional biopsy）与切除式活组织检查法（excisional biopsy）三种。

1．针吸式活组织检查法

（1）优、缺点：针吸式活组织检查法可用以检查皮下肿瘤（如乳房肿瘤、甲状腺肿瘤等）、肌肉内肿瘤及内部器官（如肝、肾等）的病灶。针吸式活组织检查法的优点为简单、便宜、对组织的伤害小。虽然有文献报道肿瘤细胞可附着于针管所行经的路径，但其发生的概率非常低。纵然发生此情形，受侵犯的部位也可以手术切除。另外，其缺点是所取得的组织或细胞量较少，有时无法代表主要的病灶。标本的结果判断需要有经验者小心判定。当临床上高度怀疑为恶性肿瘤而针吸式活组织检查为无恶性肿瘤细胞时，须应用切开式活组织检查法或切除式活组织检查法来确立诊断。

图3－1 乳房肿瘤（如左箭头所示）在超声波引导下行粗针活组织检查法取得部分组织供病理学检查之需。粗针在超声波下呈一白色粗线状（如右箭号所示）

（2）种类：针吸式活组织检查法所使用的针为22G的细针时（图3－2），这种方法称为细针抽吸细胞学检查法（fine needle aspiration cytology）。针吸式活组织检查法所使用的针也可为较大口径的针（如Vim Silverman针或Tru Cut针）（图3－3），这种方法称为粗针活组织检查法（core needle biopsy）。粗针活组织检查法取得的活组织标本较细针抽吸细胞学检查法取得者多，有时可同时取得病灶及其邻近的正常组织以为病理学检查之用。

基本而言，粗针活组织检查法取得的活组织标本较具代表性。

图3－2 针吸式活组织检查使用22G的细针及10ml的针筒，装有专用的握把以利于抽吸细胞

图3－3 粗针活组织检查所使用的器械

（A）为装置粗针的基座，内有弹簧；（B）为使用的粗针，由内针（如右箭号所示）及外针（如左箭头所示）组成；（C）内针前端有一凹槽（如箭号所示），基座弹簧击发时可将内针向前推出，同时亦将外针向前推，如此可切下部分组织在凹槽内以为病理组织检查之用

2．切开式活组织检查法 指的是取得肿瘤部分组织以作为病理检查之需的方法。通常需以手术方法来取得组织。但是支气管、食管、胃、大肠、直肠或膀胱等的肿瘤需以内镜方式取得活组织标本，均可称为一种切开式活组织检查法。

在某些位于皮下较深层或肌肉内的肿瘤，如果无法以针吸式活组织检查法获得诊断时，可以施行切开式活组织检查法。肿瘤太大时，可以施行切开式活组织检查法来取得标本。此时标本的取得应尽量取肿瘤深部组织且最好能包含部分正常组织。要注意的是，有时取得的组织并不能代表整个肿瘤。因此，一旦对检查结果有疑问时，应再次检查或施行切除式活组织检查法。应切记的是，切开式活组织检查法可能在伤口附近播散癌细胞，因此在稍后进行手术治疗时应将伤口全部切除。

3．切除式活组织检查法 指的是将肿瘤完全切除以作为病理检查的方法。适合做这种检查法的肿瘤通常较小，而且肿瘤的切除不会影响往后的较大切除手术。切除式活组织检查法最常应用于大肠的息肉状肿瘤、乳房肿瘤、甲状腺结节、皮肤肿瘤等。但是，当肿瘤太大时则不适合做切除式活组织检查法。其理由主要是在移除过大的肿瘤时须剥离最大的空间且有可能播散癌细胞，因此会影响以后的切除手术。

（二）确定性手术治疗

绝大部分的恶性肿瘤都需要手术切除。与化学疗法、放射疗法、免疫疗法、激素疗法相比较，手术疗法是惟一有可能以单一的方法治愈早期癌症者。对于大部分的恶性肿瘤而言，手术切除肿瘤后可减低宿主的肿瘤负担（tumor burden），改善宿主因癌症所产生的免疫功能受抑制的现象，进而加强如化学疗法等辅助疗法的功效。外科手术在癌症治疗的角色最主要是能做确定性治疗，也就是能做治愈性切除术（curative resection）。如果恶性肿瘤局限于某一部位而没有转移的迹象时，治愈性切除术是主要的选择。这种治愈性切除术又可称为根治性切除术（radical resection），除了切除主要的恶性肿瘤外，肿瘤邻近的部分正常组织与局部淋巴组织（regional lymphatics）也将同时切除。例如：改良型根治性乳房切除术除了切除患侧的乳房外，同侧的腋下淋巴结也要切除。胃癌病人接受根治性胃次全或全切除术时，除了切除胃部之外，大网膜及胃周边的淋巴结也要清除。初期的恶性肿瘤可以做较小范围的手术而达到治愈性的目的。例如：初期乳癌（肿瘤＜2cm）可以保留施行乳房保留手术（breast conservation），也就是说，切除恶性肿瘤同时切除肿瘤旁边部分之正常组织，而不用将整个乳房切除。因此，初期癌症的治疗可以采取较保守手术方法，也就是说，切除的范围较小，除了有治愈性的目的外，也可保留器官的功能与外观。

（三）姑息疗法

对于不能做治愈性切除的恶性肿瘤可以做姑息性切除术（palliative resection），也就是虽然不能把主要的肿瘤做根治性切除，但可切除主要的肿瘤以减轻肿瘤负担及改善症状。不能切除肿瘤时，姑息性手术疗法可以改善器官功能或缓解症状（表3－2），例如：

表3－2 姑息性手术的适应证

1．胃空肠吻合术（gastrojejunostomy） 可改善阻塞现象及营养状态，适用于无法切除的胃癌病人。

2．喂食性胃造口术（gastrostomy）及空肠造口术（jejunostomy） 可提供灌入液态食物以供病人所需的营养（图3－4）。

3．气管造口术（tracheostomy） 可以解除因头颈部肿瘤造成的气管压迫现象。

4．皮下人工血管注射装置及导管（central venous port systems）的植入 可以提供注射化学药物的途径，减低可能发生静脉炎或因化学药物溢出引起的皮肤坏死。

图3－4 胃癌病人接受根治性胃次全切除术后3年发生局部肿瘤复发，造成胃空肠吻合处狭窄（如箭头所示），无法进食。因无再次手术切除复发的肿瘤，所以施以空肠造口术提供肠灌食之用

（四）紧急手术治疗

癌症病人可能因肿瘤本身、治疗的并发症或其他原因而需要紧急手术治疗。恶性肿瘤能造成阻塞（如大肠或小肠因肿瘤而造成的肠梗阻）、穿孔或大量出血等，此时须施行紧急手术以治疗及救治病人生命。

造成癌症病人肠胃道阻塞的原因一半以上是因恶性肿瘤所引起，而良性原因（如消化性溃疡、肠粘连等）也能造成肠胃道阻塞。因恶性肿瘤所导致的肠胃道阻塞绝大部分是因复发的肿瘤所造成。手术应以切除肿瘤为目标，但是如果不能切除这些肿瘤时，应采取绕道（bypass）手术等姑息性手术。造成癌症病人的肠胃道穿孔的原因除肿瘤的破裂外，化学疗法、感染或检查（如大肠镜检查）也会造成肠胃道的穿孔。腹部接受放射治疗后可引起放射性肠炎（radiation enteritis）且可能并发肠道狭窄、穿孔或出血。癌症病人肠胃道出血的原因很多，但是肿瘤本身的出血应以手术治疗为主要的方法。此外，腹部手术之后可能并发腹腔内脓肿。腹腔内脓肿可以在超声波或计算机断层摄影引导下做经皮引流术引流，如果引流效果不佳，则考虑予以手术引流。

须施行紧急手术治疗的癌症患者通常营养情况较差，所面临的手术危险性（手术并发症及死亡率）非常高，而且此类患者大都处于较末期的病情。因此，手术方法的选择大都以能救治患者性命为首要考虑，常常无法做治愈性的手术，而是以缓解性手术来治疗。例如：癌症病人并发十二指肠或胃穿孔时，手术方法通常选择较不复杂、不影响患者生命但能有效控制腹腔内感染及重建肠胃道完整性（如单纯缝合穿孔）。

（五）转移性恶性肿瘤的手术治疗

转移性恶性肿瘤的治疗通常以缓解症状及延长存活期为主要目的。例如：转移性硬膜外脊髓压迫可采用手术治疗以期恢复神经功能。因恶性肿瘤转移而造成的骨折可以手术治疗使用内固定（internal fixation）以恢复行动能力及减轻疼痛。脑转移性恶性肿瘤可以手术或手术放射治疗（radiosurgery）得到良好的治疗效果。恶性肿瘤常转移至肝脏与肺脏。如果能完全切除转移至肝脏与肺脏的恶性肿瘤时，其效果比不切除时来得好。转移至肝脏的恶性肿瘤不能切除时，可考虑施行冷冻手术（cryosurgery）。手术治疗转移至肝脏与肺的恶性肿瘤之先决条件是没有其他器官的转移而且能完全切除或清除转移的肿瘤。