心动周期中收缩压与舒张压之差称为脉压，其正常值为30～40mmHg，超出此范围即为脉压异常。脉压增宽反映每搏量和血容量增加，脉压变窄则反映每搏量和血容量减少。
【分类】
1．脉压增宽。
2．脉压变窄。
【原因】
1．脉压增宽 凡使收缩压升高和（或）舒张压下降的因素，均可使脉压增宽。①甲状腺功能亢进；②发热；③动脉硬化性高血压；④心动过速；⑤完全性房室传导阻滞；⑥椎管内麻醉；⑦血管扩张药的应用；⑧变态反应与类变态反应；⑨情绪激动；⑩动-静脉瘘。
2．脉压变窄 凡使收缩压下降和（或）舒张压升高的因素，均可致脉压变窄。①心脏压塞；②缩窄性心包炎；③心尖嵌顿于心包裂口；④输液（血）过多；⑤不良迷走神经反射；⑥血管痉挛；⑦休克；⑧心力衰竭；⑨低心排血量综合征；⑩寒冷与低体温。
【诊断依据】
1．病史 有甲亢、高血压、椎管内麻醉、心脏压塞等相关病史。
2．临床表现
（1）脉压增宽：除脉压＞40mmHg外，还有原因疾病的表现：①甲状腺功能亢进的临床表现，见第10章与第25章；②发热，见第4章；③高血压，见本章第十一节；④心动过速，见本章第二节；⑤完全性房室传导阻滞，见本章第三节；⑥二氧化碳蓄积，见本节鉴别诊断。
3．诊断标准
（1）脉压增宽：脉压＞40mmHg。
（2）脉压变窄：脉压＜30mmHg。
【鉴别诊断】
1．脉压增宽的鉴别
（1）甲状腺功能亢进：此症除脉压过宽外，且伴有高血压、心动过速、基础代谢增高以及易出汗、激动和特殊的眼征（上睑下降不全）等。T3、T4和蛋白结合碘（PBI）高于正常（见第10章第三节与第25章第四节）。
（2）发热：颜面发红、心动过速、体温增高等。
（3）高血压：测量血压即可发现。
（4）心动过速：听心音、数脉率或作心电图描记可证实。
（5）完全性房室传导阻滞：见本章第三节。
（6）二氧化碳蓄积：其表现有血压升高、心率增快、颜面潮红、皮肤多汗、体温升高、呼吸增快、肌肉紧张、结膜充血，合并缺氧则瞳孔散大。血气示PaCO2增高（＞80mmHg）或呼气末CO2（ETCO2）升高即可确认。
（7）椎管内麻醉：行蛛网膜下腔阻滞或硬膜外间隙阻滞时，麻醉区域的血管扩张而致舒张压下降及脉压增宽。
（8）血管扩张药的应用：可乐定、β受体阻滞药、α受体阻滞药、异丙肾上腺素及硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药的应用，均使舒张压下降及脉压增宽。
（9）变态与类变态反应：全身血管扩张、心率增快、低血压、皮肤潮红、荨麻疹或伴支气管痉挛及水肿等。
（10）情绪激动：情绪过度激动的患者，有时脉压亦增宽。
（11）动-静脉瘘：局部可闻及血管杂音，血管造影可明确瘘管部位与瘘口大小。
2．脉压变窄的鉴别
（1）心脏压塞：心包内有多量血液、渗出液或脓液可致心脏充盈不良，脉压窄可伴奇脉。X线胸片示心影呈烧瓶状，CT与B超可证实诊断。
（2）缩窄性心包炎：因慢性化脓性或结核性炎症使心包壁层与脏层粘连缩窄，限制了心脏的舒缩活动而致脉压变小（有者仅10mmHg）。此症常伴发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、低血压、心动过速、肝大、腹水等，半数有奇脉。CT或胸部X线片可确诊。
（3）心尖嵌顿：心脏手术后心包缝合不当，心脏跳动致心尖嵌顿于心包切口之间，其症状与心脏压塞相似（有称假性心脏压塞征）。心脏手术后若突然出现心脏压塞征，应考虑此症并予探查解除。
（4）输液过多、过快：观察输液速度并计算入量可明确，可见颈外静脉怒张，必要时测CVP（＞14cmH2O）。
（5）迷走神经反射：是压迫颈动脉窦或眼球，或手术刺激腹腔神经丛所致，其表现有脉压突然变窄、脉搏慢及血压骤降。硬膜外间隙阻滞麻醉下，牵拉胆囊时最易发生（胆-心反射）。尤其缺氧与CO2蓄积时，迷走神经分布区受到刺激也易发生。
（6）腹腔神经节反射：腹腔神经节位于T12椎体两侧，各约黄豆大小。右迷走神经由食管后缘穿过膈肌，终于左腹腔神经节，而左迷走神经由食管前缘穿过膈肌终于右腹腔神经节。左右T7-12的交感神经节，均有纤维与腹腔神经节联系。当腹腔神经节受刺激时，收缩压下降，脉压变窄（脉搏仍可触知且脉率不缓），呼吸加深、腹肌紧张。此种不良反应多发生于行上腹部手术的交感神经兴奋型患者，且术前收缩压较高、颜面干赤及心动过速。麻醉前给予阿托品与东莨菪碱，可增强此反射。迷走神经兴奋药、局部神经阻滞，或给予筒箭毒碱，可消除此反射。
（7）血管痉挛：疼痛、寒冷等刺激引起小动脉痉挛性收缩，致血管收缩而脉压窄。
（8）休克：见第12章。
（9）心力衰竭：见本章第二十节。
（10）低心排综合征（LOS）：发生于体外循环术后，表现为低血压、脉压窄及心排血量减少（＜2．5L／min）及少尿。其诊断标准见本章第十节。
【病因治疗】
查明原因并给予治疗，如治疗甲状腺功能亢进、控制高血压与高热、解除心脏压塞等。
【对症处理】
1．脉压过宽的处理
（1）甲状腺功能亢进：首先对此症进行药物治疗，以硫脲类为主。常用甲巯咪唑，30～60mg／d。或选用丙硫氧嘧啶，300～600mg／d，每6～8h给予1次。症状较轻，可给予上述药物的1／2剂量。药物治疗不能控制者，可行甲状腺大部切除术。
（2）发热：感染者给予抗生素，已有脓肿形成应行切开排脓或引流。高热者行物理降温，控制体温不要超过40℃（第4章）。
（3）高血压：解除原因并予降压治疗（本章第十一节）。
（4）心动过速：病因治疗与对症状治疗（本章第二节）。
（5）完全性房室传导阻滞：心室率＜50／min可静脉注射阿托品0．5mg或滴注异丙肾上腺素（0．5～1．0mg溶于250～500ml液体中滴注），也可并用肾上腺皮质激素。药物治疗无效，应行电起搏（本章第三节）。
（6）二氧化碳蓄积：首先确保呼吸道通畅，碱石灰失效者予以更换。适当增加潮气量（VT）或分钟通气量（MV），排除体内过多的二氧化碳。
（7）椎管内麻醉：不伴低血压可不处理，若发生低血压则应适当快速输液并静脉注射麻黄碱（10～30mg）等血管收缩药（本章第十节）。
（8）血管扩张药：在滴注血管扩张药过程中若脉压增宽或发生低血压（尤其舒张压＜50mmHg），应减慢滴速，必要时给予血管收缩药（本章第九节）。
（9）变态与类变态反应：停止接触致敏物质，给予抗过敏药物（肾上腺素等）及缩血管药物。维持有效灌注压和生命器官功能，防止并发症（第12章）。
（10）情绪激动：给予镇静药。
（11）动-静脉瘘：需手术治疗，修复血管壁缺损、闭合瘘管。
2．脉压变窄的处理
（1）心脏压塞：重症可行心包穿刺或切开引流，心包穿刺的常用方法有2种。①剑突下穿刺法，其穿刺点在剑突尖端以下偏左约1cm处，皮肤消毒后戴无菌手套持长针与额面成20°～30°推进，边进针边抽吸，刺入心包腔有突破感并可吸出多量液体或脓汁（并非血液），尽量吸净；②胸骨旁穿刺法，穿刺点位于左第5肋间隙距胸骨左缘1～2cm，皮肤消毒后戴无菌手套持长针垂直刺入皮肤并继续推进，其他步骤与剑突下法同。
（2）缩窄性心包炎：需行心包剥脱术方能改善心脏舒缩状态，脉压随之增宽。
（3）心尖嵌顿：手术探查且将心包切口适当缩小，避免心脏跳动时造成嵌顿。
（4）输液过多过快：减慢输液速度，必要时可给予正性肌力药和（或）利尿药（如呋塞米），也可静脉注射氯丙嗪3～5mg。
（5）迷走神经反射：暂停手术操作，适当加深麻醉。心率＜50／min，给予阿托品0．5～1．0mg静脉注射。也可用1%普鲁卡因或利多卡因行局部神经阻滞，好转后可继续手术。
（6）血管痉挛：给予小量血管扩张药（如氟哌利多、氯丙嗪等），解除血管痉挛可使舒张压下降及脉压变宽。
（7）其他：休克处理见第12章，心力衰竭处理见本章第二十节。
【手术与麻醉】
1．手术相关问题 动-静脉瘘、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎与心尖嵌顿等，均需手术治疗。
2．麻醉考虑 脉压过窄（＜20mmHg）者应于术前查明原因并给予适当治疗，待心功能改善后方行手术治疗。心脏压塞严重者，应于术前行心包穿刺或切开引流。前者适于疾病早期，后者适于需反复穿刺时实施。此种操作对麻醉要求不高，只需止痛和制动，故均可在局麻下完成。局麻难以完成者，可选用气管插管全麻。因多有心肌病变，故不宜使用心肌抑制药。诱导前应充分吸氧去氮（3～5min），诱导时缓慢注药，一旦入睡，应立即停止注药而使用肌松药行气管插管。
3．心包剥脱术的麻醉处理 此种患者病程较长，因体质不佳而对麻醉耐受力也差，故应加强术前准备且慎重处理。
（1）改善营养：营养较差、血浆蛋白降低者，应给予高蛋白、低钠且富含各种维生素的饮食。
（2）心肌能量药物：给予极化液（10%葡萄糖溶液500ml＋胰岛素10U＋KCl 1．5g＋MgSO42．5g）和肌苷等。
（3）补充蛋白质：肝大、腹水和周围水肿明显或血浆清蛋白＜2．5g／L者，应输注血浆或清蛋白液且给予利尿药。
（4）适当放胸腹水：胸腹水较多者，可于术前1d穿刺排液（胸腔积液一次不宜超过800～1 000ml，腹水一次不宜超过3 000ml）降低胸腹压，以利膈肌活动并防止心包剥脱后回心血量过多而致心力衰竭。
（5）正性肌力药：心率较快者，可给予小量洋地黄制剂（去乙酰毛花苷0．2～0．4mg）。
（6）术前药：麻醉前1h肌注吗啡0．1～0．2mg／kg和东莨菪碱0．005～0．006mg／kg。
（7）麻醉选择：此种手术多在全麻下施行，避免使用抑制心肌的药物，常缓慢静脉注射羟丁酸钠60～80mg／kg或依托咪酯0．3mg／kg及泮库溴铵或阿曲库铵行气管插管，也可并用芬太尼或瑞芬太尼（1μg／kg）。
（8）麻醉维持：宜用对循环影响最小的药物，常用芬太尼分次静脉注射（5～10μg／kg）或以0．5～1．0μg／（kg·h）连续滴注。也可吸入低浓度异氟烷、七氟烷或地氟烷，行静吸复合麻醉。
（9）防止心率过缓：此种患者每搏量已固定（称固定性LOS），依靠心率维持心排血量，故应避免麻醉过深及心率减慢。
（10）严格控制液体量：在CVP监测下输液，心包完全剥离前应控制输血输液量。通常输液只为维持静脉通路，以免腔静脉口松解后回心血量增多而致心脏膨胀。
（11）监测：严密监测血压、心率、心电图、SpO2与CVP变化，发生室性期前收缩时及时给予利多卡因（1mg／kg），发生低血压则给予小量正性肌力药（多巴胺）予以提升。
（12）术后处理：术毕不宜急于拔除气管导管，应继续机械呼吸一段时间。待呼吸功能完全恢复、血流动力学稳定、尿量正常、患者已初醒且无低钾与低钠血症时方可拔管。危重患者应保留气管内导管，送入重症监护病房（ICU）进一步监测与治疗。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
