第四节角膜混浊

角膜是无血管结构的透明组织，其透明度取决于上皮和内皮的完整、角膜基质板片的排列整齐、角膜组织恰当的含水量及角膜组织无血管等条件。某些因素破坏了上述基本条件，均可造成角膜混浊。

【分类】

角膜混浊分为先天性与后天性两类。

【原因】

1．先天性　先天性白内障。

2．后天性原因

（1）感染：包括细菌、真菌、病毒所致的角膜炎、角膜溃疡。

（2）外伤：见于角膜穿孔伤、挫伤、爆炸伤、化学烧伤、热烫伤，以及昏迷患者长期角膜外露等。

（3）变态反应：如泡性角膜炎。

（4）变性或营养不良：如角膜老年环、角膜带状变性、格子状营养不良、角膜软化等。

（5）瘢痕：角膜薄翳、斑翳、白斑、粘连性血斑、角膜葡萄肿等。

（6）角膜肿瘤：绝大多数起源于结膜或角膜缘。

（7）手术：损伤角膜内皮细胞引起的混浊。

（8）其他：角膜混浊属其他眼病的体征之一，如角膜水肿、角膜后沉着物、角膜新生血管、角膜血染、克-佛色素环（Kayser-Fleischer色素环，简称K-F环）、翼状胬肉等。

【诊断依据】

1．病史　详细了解外伤史、眼部手术史、角膜炎、感冒史及角膜混浊伴眼红、畏光、流泪、磨痛、视力减退等，则为角膜炎症特征。如有外伤史，应询问受伤的具体情况。如为农作物致伤者，可能是真菌感染。有角膜异物剔除史且角膜溃疡进展迅速者，可能为铜绿假单胞菌感染。双眼角膜混浊，无刺激症状且有家族史，则有角膜变性之可能。曾有外伤或角膜炎史，无任何刺激症状而仅有视力障碍，可能系角膜瘢痕。

2．临床表现　角膜失去正常的透明度，可伴眼红、畏光、流泪、疼痛等刺激症状。查体时，可用手电筒配10倍放大镜检查角膜，尚需依靠裂隙灯显微镜配合荧光素染色进行观察。

3．辅助检查

（1）实验室检查：①角膜溃疡刮片，将结膜囊分泌物做细菌或真菌培养，查明致病菌；②溃疡刮片细胞学检查，病毒呈立体椭圆形。荧光显微镜下观察，感染的细胞浆及核呈黄绿色荧光；③血清学检查，对单疱病毒性角膜炎的诊断有意义。

（2）特殊检查：裂隙灯显微镜配合荧光素染色检查，有助于诊断。

【鉴别诊断】

1．浅层角膜炎　原发性病毒感染，系由腺病毒Ⅷ型或肠道病毒在角膜上皮和上皮下引起炎症浸润，荧光素染色呈粗细不等的点状着色。若为单纯疱疹性上皮感染则呈点状、星芒状或线状，逐渐发展为树枝状或地图状混浊，继发于邻近组织的炎症，侵犯角膜周边部而发生浅表性角膜组织浸润、水肿及上皮剥脱。多呈点状局限混浊，荧光素染色阳性。若角膜下1／3有密集的点状上皮炎和糜烂，常伴发葡萄球菌性眼睑炎。

2．角膜基质炎　多属免疫反应，也可由致病微生物直接侵犯所致。先天梅毒是最常见的原因，结核、单纯疱疹、带状疱疹等也可引起本病。此病为一种深层角膜炎，病变位于角膜基质深层，呈雾状浸润混浊及水肿；晚期可见新生血管由周围伸入角膜基质层，呈毛刷状且很少分支。

3．角膜溃疡　角膜有灰白色浸润且境界欠清，表面失去光泽，继之组织缺损形成溃疡，荧光素染色阳性。重者刺激症状明显，睫状体充血显著，溃疡大而深，伴前房积脓且可穿孔。常见于：①匐行性角膜溃疡，是一种急性化脓性角膜溃疡；②铜绿假单胞菌性角膜溃疡，是由铜绿假单胞菌感染引起的严重化脓性角膜炎；③真菌性角膜溃疡，常有农业性角膜外伤，在农忙的高温季节发病率较高。

4．角膜外伤与异物存留　多为机械性或化学性损伤所致，可有上皮水肿与剥脱。伤害区域的角膜混浊，重者有大部组织损害甚至角膜穿孔且伴邻近组织损伤。角膜异物存留者，除异物部位组织混浊外，异物周围有混浊或色素沉着，用放大镜或裂隙灯显微镜可予鉴别。

5．角膜变性或营养不良

（1）老年环：见于老年人，为角膜周边部基质层脂质浸润。两侧对称，角膜缘有一圈白色环，环宽lmm左右。肉眼观察老年环与角膜缘有透明带相隔，其内缘边界不清。裂隙灯显微镜检查，光学切面可见混浊。深部起自后弹力层，后期由前弹力层向下也混浊。

（2）带状角膜病变：位于角膜前弹力层的钙质沉着物，角膜睑裂区外露部分呈带状钙质沉积。若为角膜钙质变性，钙沉积累及角膜深层组织，常为眼部严重外伤、眼球结核、长期慢性虹膜睫状体炎和继发性青光眼的继发病。

（3）角膜营养不良：是遗传相关性角膜病变，双眼对称。分为角膜前部、基质部及后部角膜营养不良三类。①地图状-点状-指纹状营养不良，是前部营养不良的代表，角膜中央上皮层有许多灰色斑块、微小囊肿或细微线条；②颗粒状角膜营养不良为角膜基质营养不良的代表，角膜前基质层内有局限性分散的颗粒透明样物质沉着；③Fuchs内皮营养不良，是角膜后部营养不良的代表，中央部角膜内皮变性和丧失，后弹力层增厚赘生有小突起（称角膜小点），用裂隙灯显微镜检查明显可见。

6．角膜瘢痕性混浊　角膜炎症、外伤后遗留的瘢痕，使角膜失去透明度而混浊。

（1）角膜薄翳：混浊极薄，肉眼看不清。用良好的斜照光线或在裂隙灯显微镜下可看清。

（2）角膜斑翳：肉眼即可看清，呈灰白色，较薄翳厚但较白斑薄。

（3）角膜白斑：角膜混浊浓厚，呈瓷白色。

（4）角膜粘连性白斑：在角膜全层混浊部位，有虹膜前粘连及瞳孔变形，因角膜穿孔所致。

（5）角膜葡萄肿：在角膜病变期穿孔，穿孔处及其周围角膜连同色素膜，呈紫黑色向外膨出状如葡萄，重者看不到瞳孔。

（6）角膜血管翳：角膜炎症或外伤后，自角膜缘处有新生血管侵入角膜。

【病因治疗】

除去局部及全身病灶，加强营养，提高全身抵抗力。

【对症处理】

控制感染，局部使用抗生素或抗病毒药，必要时可合并结膜下注射或全身应用。顽固不愈或迅速恶化者，可行烧灼法或冷冻疗法。戴软性角膜接触镜，将角膜溃疡边缘坏死组织刮除。亦可用自家血、纤维连结蛋白等滴眼或结膜下注射。

【手术与麻醉】

角膜混浊严重且造成视力障碍者，可行角膜移植术。角膜移植包括板层角膜移植术、层间角膜移植术。穿透角膜移植术和亚全角膜移植术。麻醉应考虑如下事宜。一般情况局麻即可，即采用表面麻醉结合浸润麻醉。不合作的患者可采用全麻。球后及轮匝肌麻醉方法和要求与白内障囊内摘除术相同。穿透性角膜移植术对麻醉、降压和固定眼球的要求比白内障囊内摘除术的要求更高。麻醉是降压和固定眼球的基础和关键，否则钻透角膜后虹膜和晶体可从植孔前突脱出。不仅影响植片平整地缝于植孔，且可发生虹膜嵌入植孔边缘，或损伤晶体甚至晶体脱出。所以，穿透性角膜移植术，一定要有完善且平稳的麻醉，才能达到降眼压与固定眼球的效果，才能便于手术，免除危险的并发症。