脑复苏的治疗与护理

心肺复苏后能否存活取决于脑组织的损害程度。及早防治脑缺氧和脑水肿，加强脑复苏，保持颅内环境稳定，可促进大脑神经元功能恢复。

1.防治脑水肿　脑水肿发生的快慢及严重程度与心搏骤停时间的长短和产生的原因、心脏复苏后循环稳定、呼吸支持、体温高低、机体内环境状态以及其他加重缺氧的因素等有关。因此心肺复苏及时有效是关键，复苏后尽早实施脑保护，如纠正脑内酸中毒，控制癫，维持体内正常代谢，防止脑水肿等综合治疗是阻断脑缺血缺氧的有效手段。

2.维持脑灌注　循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持血压在正常水平或稍高于正常水平，以保证适当脑灌注压和改善全身组织灌注，同时应防止血压过高而加重脑水肿，也要防止血压过低而加重脑及其他脏器组织缺血、缺氧。应用血浆代用品恢复正常血容量，稀释血细胞比容至20%时能预防缺血后脑低灌注状态。

3.呼吸管理　大脑缺氧是引起脑水肿的重要根源，又是阻碍恢复呼吸的重要因素。在心搏骤停的早期应尽快给予加压给氧，以纠正低氧血症。应用呼吸器过度通气，使PaCO2降低，从而使脑小动脉平滑肌收缩，脑血容量缩减，有利于颅内压降低，且无“反跳”现象。一般采用中等程度控制过度换气。纠正低氧血症和过度换气对缺氧性损伤的恢复，保证脑组织充分供氧是十分必要的。

4.降温　降低体温可降低颅内压和基础代谢需要及脑组织氧耗（体温每下降1℃，脑组织氧耗减少15%），提高脑细胞对缺氧的耐受性，改善细胞膜和离子通道的完整性，减轻或预防脑水肿，对缺血大脑有保护作用。降温宜尽早实施，并以头部降温为主。

（1）降温开始时间：产生脑细胞损害和脑水肿的关键时刻是循环停止后的最初5min，因此降温时间开始越早越好，争取在抢救开始后5min内即使用冰帽或颅脑降温仪头部强化降温，以保护大脑，配合全身体表降温、控制室温或使用降温毯进行全身降温。

（2）降温深度：不论病人体温正常或升高，均应将体温降至亚冬眠（35℃）或冬眠（32℃）水平。头部温度将至28℃，脑电活动明显呈保护性抑制状态，如体温降至28℃则易诱发室颤等严重心律失常，因此宜采用头部重点降温法。脑水肿病人要求在30min内将体温将至37℃以下，在数小时内达到降温目的。

（3）降温持续时间：降温持续时间由脑缺氧时间和损伤程度决定，一般为2～3d，严重者可根据病情延长至7d。为防止复温后脑水肿反复和脑氧耗量增加而加重脑损害，故降温持续至中枢神经系统皮质功能开始恢复，即以听觉恢复为指标，然后逐步停止降温，让体温自动缓慢回升，绝不能复温过快，一般以24h将体温提升1～2℃为宜。

（4）降温方法：①物理降温：除在颈部、前额、腋下、腹股沟应用冰袋降温外，还必须在头部放置冰帽。②药物降温：应用冬眠药物进行冬眠疗法。物理降温须和药物降温同时进行，方能收到较好效果。

5.脑复苏药物的应用

（1）冬眠药物：主要目的在于消除低温引起的寒战，解除低温时的血管痉挛，改善微循环血流灌注和辅助物理降温。可选用冬眠Ⅰ号（哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg）或Ⅳ号（哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰普马嗪20mg）分次肌注或静滴。

（2）减轻脑水肿的药物：为防止水过多或低钠血症进一步加重脑水肿，应限制液体量在1　500ml／d左右。在降温和维持血压稳定的基础上，宜及早应用脱水药，临床上常应用渗透性利尿药、襻利尿药或糖皮质激素。20%甘露醇250ml静脉滴注，30min滴完，每6h1次，视病情重复应用；呋塞米20mg静脉注射，呋塞米为强利尿药，增加钾的排出，只限于短期使用。也可用20%甘露醇与50%葡萄糖交替使用。一般不超过3d，避免过度脱水加重脑损害，维持血浆渗透压在280～310mmol／L。肾上腺皮质激素除能保持毛细血管和血脑屏障的完整性和减轻脑水肿、降低颅内压外，还有改善循环功能、稳定溶酶体膜、防止细胞自溶和死亡的作用。最好选用作用强而潴钠潴水作用较小的皮质激素制剂，地塞米松常为首选药物。对伴有惊厥或全身抽搐者，可应用苯巴比妥、苯妥英钠或地西泮。

（3）促进脑细胞代谢的药物：ATP可供应脑细胞能量，恢复钠泵功能，有利于减轻脑水肿。葡萄糖为获得能量的主要来源。此外，辅酶A、细胞色素C、多种维生素等与脑代谢有关的药物均可应用。

6.高压氧的应用　高压氧一方面提高了血液和组织的氧张力，增加了脑组织中氧的弥散距离，对脑水肿时脑细胞的供氧十分有利，另一方面由于高浓度氧对血管的直接刺激，引起血管收缩，血流量减少，从而使颅内压降低，改善脑循环，对受损脑组织的局部供血有利，可酌情应用。应用高压氧宜尽早使用，最好争取在早期感染未出现前开始。

7.加强监测与护理

（1）维持循环系统的功能。①心电监测：心电监测是心肺复苏的重要组成部分，复苏开始即应进行心电监测，以便密切观察复苏效果，及时发现并确定心律失常的性质。去除或治疗引起心律失常的原因，指导合理应用抗心律失常药物。如出现室性期前收缩、室性心动过速等心律失常时，及时给予相应的处理。必要时记录24h心电图以明确心搏骤停发生的原因。②脉搏、心率和血压的监测：每15min测量脉搏、心率和血压1次至平稳。血压一般维持在90～100mmHg／60～70mmHg。脉压差小于20mmHg时，可用血管活性药物。心跳复苏后，往往伴有血压不稳定或低血压状态，为判定有无低血容量及掌握好输液速度、输液量、用药物浓度，宜作中心静脉压（CVP）监测，可将CVP、动脉压和尿量三者结合起来分析以指导治疗。动脉压低、CVP高、尿少，提示心肌收缩乏力，治疗以增加心肌收缩力为主。如心率慢（低于60／min），可静脉滴注肾上腺素（1～2mg溶于500ml液体内）或异丙肾上腺素；如心率快（超过120／min），可给予西地兰0.2～0.4mg加入50%葡萄糖注射液20～40ml中缓慢静脉推注。通常以多巴胺最为常用，将多巴胺20～40mg溶于5%葡萄注射糖液200ml中静脉滴注。如体内液体相对过多，在给予强心药的同时，适当给予呋塞米20～40mg静注，以促进液体排出，减轻心脏负荷。③末梢循环的观察：可通过病人皮肤、口唇的颜色，四肢温度、湿度，指（趾）甲的颜色及静脉充盈情况来观察。如皮肤湿冷、指（趾）端苍白发绀，末梢血管充盈不佳，即使血压不低，也表示循环血量不足；如指（趾）端色泽红润、肢体温暖、静脉充盈良好，则提示循环功能良好。

（2）呼吸系统的监测与护理：①保持呼吸道通畅：加强呼吸道管理，在自主呼吸未恢复前，继续保持有效的人工通气，及时进行血气监测，促进自主呼吸尽快恢复。保持呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌物。②防治肺部并发症：肺部感染是心肺脑复苏后期常见并发症，主要原因是由于心搏骤停后肺循环中断，呼吸停止、咳嗽反射消失、免疫力低下及应用冬眠药物等因素。因此要严密观察并及早防治，定时翻身、拍背、湿化气道、协助排痰，根据药敏试验应用抗生素。

（3）防治急性肾功能衰竭：如果心搏骤停时间较长或复苏后持续低血压，在心脏复苏后易发生急性肾功能衰竭。原有肾脏病变的老年病人更为常见。防治急性肾功能衰竭应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物。

（4）密切观察病人的症状和体征：①观察意识和瞳孔的变化：如出现表情淡漠、嗜睡、定向障碍、发绀、缩小的瞳孔又扩大，提示脑缺血、缺氧，应紧急采取措施，以防止脑功能损伤；如瞳孔缩小，对光反应恢复，角膜、吞咽等反射也逐渐恢复，说明复苏好转。②烦躁不安、出汗或大汗淋漓、四肢厥冷，常提示休克发生，应积极抗休克治疗。③出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼吸增快或叹气样呼吸，应注意防止呼吸衰竭。

（5）防止继发感染：复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗与护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理应用抗生素。注意保持室内空气新鲜，做好基础护理及气管插管和气管切开的护理。