通脉四逆加猪胆汁汤

【歌诀】　

通脉四逆加猪胆，益阴回阳能救逆，

阳虚格阳有损阴，服药格拒皆能医。

【方药】　甘草炙，二两（6g），干姜三两（9g），强人可四两（12g），附子生用，去皮，破八片，大者一枚（8g），猪胆汁半合（3ml）。

【用法】　上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

【功效】　回阳救逆，益阴助阳。

【学用导读】　通脉四逆加猪胆汁汤，若是主治阳虚格阳证，猪胆汁引阳药以入阴；若是主治阳虚阴损证，猪胆汁入阴益阴，并制温热药温而不燥。又，通脉四逆汤主治病证较白通加猪胆汁汤为重。

【中医辨证】

1．阳虚格阳阴损霍乱证　下利无度而无物可下，呕吐不止而无物可吐，汗出，手足厥逆，神志昏厥或言语不清，四肢拘急不解，舌淡，苔薄，脉微欲绝。

2．用方思路　本方既是主治阳虚格阳阴损证的基础方，又是治疗阳虚阴盛格阳重证、阳虚阴盛格阳服药格拒证的基础方，还能治疗脾肾阳虚证、心阳虚脱证。

3．病变证机　阳气大虚而不能守护神明，阴寒充盛而心神躁动于外，以致阳虚格阳阴损证。

4．审证要点　心悸或心烦、手足厥逆、汗出、神志昏厥、舌质淡、苔薄白、脉微欲绝。

5．随证加减用药　若气虚者，加人参、黄芪，以益气补虚；若血虚者，加当归、熟地黄，以补血养血；若阴虚者，加麦冬、玉竹，以滋补阴津；若阳虚者，加巴戟天、淫羊藿，以温补阳气。

【西医辨病】　本方可用于治疗西医临床中的风湿性心脏病、肺源性心脏病之心力衰竭、休克、心肌梗死完全性右束支传导阻滞、病态窦房结综合征等。只要符合其主治病变证机，也可加减运用，辅助治疗如慢、急性肠胃炎，慢性咽炎等。

【医案助读】　董某，女，55岁。因心悸、头晕、目眩而到医院检查，诊断为不完全性右束支传导阻滞，几经中西药治疗，可病证还是反复发作。近因病证加重而前来诊治。刻诊：心悸，头晕，目眩，手足不温，面赤身热，口渴欲饮热水，舌淡，苔薄白，脉沉弱迟（46次／分钟）。辨为阳虚格阳阴损证。方用通脉四逆加猪胆汁汤：生附子9g，炙甘草6g，干姜12g，猪胆汁3ml。6剂，1日1剂，水煎2次，合并，分3次服（第1次煎煮50分钟，第2次煎煮20分钟，合并药液，加入猪胆汁煎煮5分钟）。二诊：心悸头晕好转，脉搏54次／分钟。续服前方6剂。三诊：脉搏58次／分钟。再服前方6剂。之后，将前方变汤剂为丸剂，每日服2次，每次3g，治疗3个月。随访1年，一切尚好。

诊治提示：根据心悸、手足不温、舌淡、苔薄白辨为阳虚，再根据面赤身热辨为虚阳浮越，又因口渴欲饮热水辨为阴损。以此选用通脉四逆加猪胆汁汤回阳救逆，益阴助阳，以取得治疗效果。

【方证研究】　阳气虚弱而不能固摄，清气下陷而消亡，则下利无度而无物可下；寒气上攻，胃气不降，浊气上逆而竭阴，则呕吐无度而无物可吐；虚阳不能固摄阴津，则汗出；阳虚不能温煦，则手足厥逆；心神不得守藏而散乱，则神志昏厥或言语不清；四肢既不得阳气温煦，又不得阴津滋养，则拘急不解；脉微欲绝，为阳虚格阳之征。其治当回阳救逆，益阴助阳，阳复寒去则，病证痊愈。方中生附子温壮阳气，驱逐阴寒；干姜既助附子温阳散寒，又暖脾胃阳气；甘草补中益气，与附子、干姜相用，补气之中以补阳，温阳之中以壮阳，使附子、干姜辛热温阳而不耗散；加猪胆汁引阳药入阴并滋阴润燥。

现代药理学研究：本方具有抗心肌缺氧缺血、抗休克、抗炎、镇静、镇痛、促进肾上腺皮质功能、改善微循环等作用。

【使用禁忌】　痰热证、湿热证、阴虚证慎用本方。