血小板持续减少伴反复出血

特发性血小板减少性紫癜（ITP），是小儿时期最常见的出血性疾病。ITP的发病与免疫机制有密切关系，因此，本病又被称为免疫性血小板减少性紫癜，临床上可分为急性型与慢性型两种类型。

【诊断依据】

1.病因　急性型ITP患儿发病前1～3周常有前驱性的急性病毒感染史，亦偶可见于新近预防接种后。

2.临床表现

（1）急性型：多见于2～8岁小儿，男女发病数无差异。起病急骤，以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，常伴有鼻出血或齿龈出血。出血严重者可致贫血，偶发失血性休克。

（2）慢性型：病程超过6个月者为慢性，多见于学龄期儿童，女孩多见。起病缓慢。出血症状较急性型轻，主要为皮肤和黏膜出血，可为持续性出血或反复发作出血，病程可呈发作与间歇缓解交替出现。反复发作者脾脏常轻度大。

3.辅助检查

（1）血象：急性ITP血小板，通常＜20×109／L，慢性型血小板计数常在（30～80）×109／L。

（2）出血检查：出血时间延长，凝血时间正常，血块退缩不良，束臂试验阳性。

（3）骨髓象：骨髓中巨核细胞数增多或正常，幼稚巨核细胞增多，产血小板的巨核细胞明显减少或缺如，表现为成熟障碍。

（4）血小板相关抗体（PAIg，PAC3）或特异性抗血小板抗体阳性。

（5）血小板寿命缩短。

【诊断中的临床思维】

1.诊断　有出血倾向，尤其是以皮肤黏膜出血点为主者应首先考虑血小板减少性紫癜。诊断ITP必须强调排除继发性血小板减少性紫癜，故要仔细询问病史，特别注意有无感染史、药物史、毒物接触史及有无其他疾病的表现。

2.伴发疾病　ITP为自身免疫性疾病，可伴发其他的自身免疫性疾病，如Evans综合征时伴有自身免疫性溶血性贫血，系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、甲状腺功能亢进也可与ITP同时发生。

3.鉴别诊断

（1）再生障碍性贫血：表现有贫血、血小板减少，贫血多较重，外周血象表现为全血细胞减少，骨髓示增生低下，三系减低，巨核细胞减少或消失，以上特点可助于鉴别。

（2）白血病：有出血、血小板减少，但患者有与出血量不平衡的贫血，常有胸骨压痛及肝、脾大，淋巴结肿大，外周血象中白细胞多增高，可见幼稚细胞，骨髓示增生极度活跃，白血病细胞占30%以上。

（3）骨髓异常增生综合征：有出血和血小板减少，但以难治的贫血多见，可伴感染，肝、脾大。外周血显示全血细胞减少或任何一系或二系细胞减少。骨髓象示增生活跃，三系或二系血细胞有显著的病态造血。

（4）过敏性紫癜：可有皮肤紫癜、多发性关节炎、腹痛、便血、血尿等，但与ITP不同的是本病表现为对称性的出血性斑丘疹，双下肢多见，血小板计数正常，可资鉴别。

（5）病毒感染急性期所致的血小板减少：这是由于病毒血症引起血小板聚集和破坏，骨髓巨核细胞受抑制所引起，呈一过性经过，可较快恢复。

（6）Evans综合征：是ITP伴发免疫性溶血性贫血的一种综合征，可以是原发性或继发性，临床上除有血小板减少所引起的出血症状外，尚有黄疸、贫血等征象，Coombs试验可阳性。

（7）药物免疫性血小板减少：有服用导致血小板减少的可疑药物史，停用该药后血小板可逐渐恢复，此二点可与ITP鉴别。

【治疗】

1.急性型

（1）一般治疗：适当限制活动，避免外伤，明显出血时，应卧床休息；有或疑有感染时酌情使用抗生素；避免使用影响血小板功能的药物。

（2）肾上腺皮质激素：常用泼尼松，出血严重者可用地塞米松或甲泼尼龙冲击疗法。

（3）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：常用剂量为0.4g／kg，连用5d；或每次1.0g／kg，必要时次日可再用1次；或2.0g／kg，静脉滴注1d。

（4）血小板输注：血小板＜10×109／L，有严重出血或有危及生命的出血需紧急处理时，可输注浓缩血小板制剂。

（5）红细胞输注：急性出血性贫血者可输注浓缩红细胞。

2.慢性型

（1）一般治疗：同急性型。

（2）肾上腺皮质激素：为慢性型的首选药物。

（3）IVIG：用法用量同急性型。

（4）免疫抑制药：常用药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。严重病例可用联合化疗。

（5）脾切除：适用于病程超过1年，血小板持续＜50×109／L（尤其＜20×109／L），有较重出血症状者。

（6）输血小板及红细胞：同急性ITP。

（7）其他：尚可选用达那唑、大剂量维生素C及α－干扰素等。

【治疗中的临床思维】

1.急性ITP呈自限性经过，85%～90%患儿于发病后1～6个月内能自然痊愈。约有10%患儿转变为慢性。病死率约为1%，主要致死原因为颅内出血。慢性ITP中也约有30%患儿于发病数年后自然缓解。

2.急性ITP虽大多可自然缓解，但病情严重的仍应采取积极治疗措施，争取短期内获得疗效。

3.对血小板经常波动在（80～100）×109／L而无出血者，可继续观察，不必治疗。

4.肾上腺皮质激素是治疗ITP的重要药物，但疗程一般不宜过长。急性型ITP用药至血小板数回升至接近正常水平时即可逐渐减量，疗程一般不超过4～6周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。慢性型者用至出血减轻，血小板平稳上升至安全水平（＞30×109／L）后，逐渐减量至能维持出血基本消失的最小剂量。

5.单独大剂量应用IVIG升血小板效果与激素相似，用IVIG可同时应用皮质激素。

6.ITP病人血循环中有大量的PAIgG，输入的血小板会很快被破坏，输注血小板的同时给予皮质激素和IVIG，可以减少血小板的破坏，提高疗效。

7.免疫抑制剂适用于长期应用激素、IVIG等治疗方法无效，或复发的难治性患者。

8.脾切除应严格掌握指征，手术宜在6岁以后进行。10岁以下发病的患儿，其5年内自然缓解机会较大，尽可能不做脾切除。骨髓巨核细胞数减少者也不宜做脾切除。术前PAIgG极度增高者，脾切除的疗效也差。