早产儿复苏

一、窒息对早产儿的影响

已经得到证实的是，新生的灵长类动物包括人类，在20min以内的急性窒息存活后可不留任何神经系统后遗症。这是因为新生儿的脑可以代谢乳酸和酮体。不幸的是，这种信息对应该何时开始进行复苏并没有帮助，因为完全的急性窒息非常罕见，大多数新生儿出生时呼吸的衰竭是由于急性与慢性部分窒息所致。胎动的停止是孕母注意到胎儿部分性慢性窒息的首要征象。人类婴儿在娩出前对这种窒息的反应已被胎儿监测及脐带穿刺术所证实。胎心对窒息的反应首先是心率增快，通常超过160／min。因为胎心相对缺乏肌单元，所以胎儿可能通过增快心率而不是每搏量来增加心排血量。持续的低氧血症可使胎心对迷走神经失去反应，从而使心脏搏动对搏动的变化消失。持续的窒息伴随pH值下降、CO2储留及相对的低氧血症（常低于2．5kPa（18．8mmHg）），可见晚期减速——与子宫收缩及头颅受压有关的胎儿心动过缓，晚期减速持续到宫缩间期。不幸的是，分娩过程中胎心监测并不像最初预想的可作为胎儿明显窒息的敏感及特异指标，胎心监测必然不能分辨所有的中到重度窒息。

在分娩前的数小时甚至是数日，胎儿可能经历窒息或是低氧打击，其后完全恢复，出生时有自主呼吸。尽管如此，生后仍可能有广泛的脑损伤，这种脑损伤在数周甚至是数月内并无明显表现。

虽然由新生儿低氧血症、围生期窒息相关的低灌注及代谢性酸中毒引起的所有代谢过程都是可逆的，但一些器官较其他器官更易受影响。

（一）中枢神经系统

窒息对脑的影响，包括脑水肿、选择性的神经元坏死，通常会影响大脑皮质，还会影响海马回的Sonnen＇s区、小脑皮质、丘脑及脑干。在早产儿，可能会发生脑室旁白质软化及脑室内出血。在足月儿，这些严重的影响可引起缺血缺氧性脑病，表现为短暂性抽搐、意识丧失及角弓反张，导致死亡和严重的大脑损伤。已经得到证实的是，虽然最初的窒息打击可引起不可逆的脑损伤，在继发的能量衰竭、进一步的神经元坏死及凋亡之前，存在一个大约48h的治疗窗。这些继发性损伤是由一系列的生化打击，包括钙超负荷及再灌注期产生的氧自由基等。这使及早治疗干预以减少远期的神经缺陷成为可能。经过研究的方法包括使用钙拮抗药、氧自由基清除药与抑制药，还有，全身或者头颅低温对脑损伤可能有帮助。

（二）心血管系统

心肌抑制常发生于严重的缺氧打击之后，导致低血压、心脏衰竭及心肌坏死。三尖瓣反流继发于心脏扩张及三尖瓣环扩张。最近的研究报道，对43例严重的围生期窒息儿进行观察，80%的患儿有心肌缺血的ECG和（或）生化改变，24例有心血管系统症状。所以严重窒息儿应慎用扩容药，所幸的是，心肌对影响心肌收缩的药物还是有反应的。

（三）泌尿系统

急性肾衰竭常见于新生儿窒息后，常与急性肾小管坏死和血红蛋白尿有关。所幸的是，除严重的缺血损伤者外，肾损伤常在几天内恢复，伴随尿量增多。

（四）胃肠道

复苏后偶尔会并发食管或胃穿孔。急性窒息最严重的并发症是坏死性小肠结肠炎，坏死性小肠结肠炎常发生在娩出后的数小时内，可导致婴儿早期死亡。

（五）呼吸系统

新生儿窒息会加重早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）。另外，严重的窒息会引起广泛的肺泡上皮及其下的毛细血管床损伤，造成RDS。围生期窒息使肺出血的发生率增高，可能与毛细血管损伤及左心功能不全的共同作用有关。出生时缺血损伤还会抑制肺动脉压力的下降，引起新生儿持续肺动脉高压。

（六）代谢影响

新生儿低氧打击会妨碍其棕色脂肪组织的代谢，可能发生体温不升，应将患儿置于适当的温暖环境中。窒息及冷刺激均可引起低血糖，低血糖会加重已经存在的脑损伤。虽然肝脏相对不易受低氧损伤，但凝血因子缺乏常见，且对维生素K反应不良。

二、用于产时复苏的设备

没有窘迫的新生儿不易受缺氧损伤，所以必须保证提供优先的新生儿护理，为所有的分娩提供足够的复苏设施，对于可能出现严重缺氧者，必须有掌握全面的高级生命支持技术的工作人员协助分娩。

新生儿复苏的设备可放置于复苏用的小推车，其器械的组成如下。

1．一张复苏时用于摆放婴儿的软垫 常是倾斜的。并无证据显示，用倾斜的软垫较用平的更有利于护理头部向下的婴儿，但是用倾斜的垫子使复苏的操作者操作起来较舒服。

2．一个位于头的上方，功率大约为300W辐射热源 其辐射热度范围是依据相关的国际标准制定的，在所有的红外线辐射热源的波谱范围内，复苏床的任何位置的最大辐射热度不超过100mW／cm2。虽然辐射源可以按标准的或是随机控制的方式运行，但只有标准的方式才适合于新生儿的复苏。位于头上方的辐射热源，对复苏起着保护作用，还可以减少对流与蒸发引起的水分丢失。

3．一个可用于记录分秒的秒表 一些系统可用听得到指征的时间长短作为预警。

4．气体供应 标准的复苏小推车的氧供包括壁式输出及复苏车后方的氧气瓶输出两种方式。氧供系统含有一个减压阀（40～50cmH2O），使得无论是经软的漏斗或是松的面罩吸氧都不会造成压力累加。亦可以用氧袋及面罩系统来提高供氧浓度。第二种氧气输出方式可控制压力，常设置在2．45～2．94kPa。这种氧供系常用于T形部件面罩及T形部件气管内插管复苏。两种氧供都需要达到10L／min的氧流量。由于担心再灌注产生的自由基造成的损伤及某些复苏可用空气来达到，气体混合装置成为需要，所以复苏所需的氧浓度应由临床的需要来决定。如果没有气体加压管则应有气体加压筒。

5．抽吸系统 可连接于墙壁或是复苏车的吸引装置，用于抽吸上呼吸道的液体及清洁气管。常规吸引压力为100mmHg。在清理上呼吸道黏稠的分泌物时，可将压力升至200mmHg。

6．面罩复苏系统 如果选择自动充气囊或是面罩系统，容量应不少于500ml。理想的面罩应该含有一个含气缘，这样可使面罩与面部密合。一些新生儿科专家更喜欢用气囊面罩复苏器，这样当其他手指按压气囊的同时，医生在可用环指及小指控制由气囊中漏出的气体。另外，可用一个简单的T形连接器连接面罩，这样的系统易于操作且可空出1只手来。这个系统必须与可控制压力的供氧系统连接。

7．选择合适的口咽通道 大小从00到000。

8．至少准备两个喉镜 大多数新生儿科专家喜欢用直片型的品种，如Wisconsin、Magill及Oxford婴儿型。

9．一套气管内插管 用于连接复苏囊或是T形部件系统。大多数新生儿专家发现经口腔插管在紧急的情况下较容易插入，但是在很小的婴儿，喉镜及经口腔管可能会遮住喉的视野。T形管较容易插入，因其是硬的。喉管插入器经常用于协助气管内插管。如果用经鼻气管内插管，复苏车上必须至少必备两个钳子。如果气管内插管失败，则必须要有喉管复苏囊面罩，这种喉管插管是盲插的，插入后紧贴喉的入口。

10．其他装置 包括6～8号的胃管插管、注射器、注射针头、标本容器、静脉内插管、胶带、剪刀及听诊器。

11．外科包 包里必须备有可进行紧急插管及气胸引流的器具。

12．另外两个有用的装置是心电及血氧饱和度监测仪 用于除了简易复苏外的所有复苏过程。

13．一些急救时用的药物 必须提前备于复苏车内。

三、早 产 儿

限制出生时窒息的发生可以降低RDS的发生率及病死率，已得到很好的证实。有研究显示，当所有婴儿（胎龄＜30周，仅3%胎龄＜28周），在产房时即进行气管插管，病死率由50%降至30%。在很多单位，对胎龄很小的婴儿娩出后常规进行气管内插管，如胎龄＜28周者。如果产房与新生儿监护室的距离较远，则应做好合理的安全预防措施。另一方面，那些出生时已有自主呼吸且相对有活力的婴儿，可能存在插管困难，且几乎可以肯定的是在插管操作过程中存在某种程度的缺氧，所以基于这个原因应进行选择性的插管而不是任意的插管。

然而，关于胎龄多小的早产儿需要复苏的数据非常少。Hoskyns等发现，与需要复苏的足月儿相比，应用T部件气管内插管技术，用2．45～2．94kPa的压力维持通气约1s，早产儿仅产生很少的潮式换气量，极少产生大于2倍解剖无效腔的潮气量。他们还测定了早产儿对麻醉充气囊复苏的反应，充气压力达到50cmH2O，这样可提供较好的潮气量。但是令人担忧的是，对早产儿应用这么高的压力进行复苏，会引起肺间貭水肿。更使人担心的是，有哺乳类动物实验证据显示，早产肺在出生的几分钟内，很容易受到容量损伤。Bjorklund及其同事发现，对6只试验组早产羊，在使用表面活性物质前，用60cmH2O的压力进行维持5min的通气，4h后其肺顺应性及组织学结构均较对照组差。在更接近生理的试验中，对试验组羊分别给予6、8、16及32ml／kg的通气容量，发现容量依赖的肺损伤，即使是用接近足月儿自主呼吸的容量8ml／kg，亦可产生损伤，肺的机械性能较没有插管的对照组还差。在通气前即刻给予表面活性物质亦几乎没有帮助，在通气延迟15min后给予表面活性物质仍却有保护作用。

虽然对早产动物应用高压通气，增加了气压伤引起肺损伤的危险，在类似的实验条件下，对成年鼠及新生鼠进行实验，结果显示，压力伤引起的肺损伤，在用橡胶带或石膏限制胸廓扩张的情况下可以大大减轻。但更令人担忧的是，高容量通气会导致低碳酸血症，而已经证实低碳酸血症是发展成脑损伤的原因。

最近一种用于早产儿复苏的方法已经开始使用，用低达1．57kPa的气管内压力开始通气，逐渐增加压力直至胸壁明显运动。使用这种方法，当压力不超过3．14kPa时，可以得到满意的短期预后。但即使是使用较低的有效通气压力，能否防止出生时的肺损伤仍未明确。

四、CPAP在复苏中的应用

Upton及Milner发现，在出生最早的几分钟不能产生FRC与之后发生的RDS有密切的关系。这使在复苏开始时即使用CPAP有有利的作用，成为可能。CPAP对表面活性物质的保护作用已经得到证实。

现在可由Neopuff样装置及新生儿呼吸机提供CPAP，但目前还没有这方面的研究报道。虽然还需要很多数据，实际的方法是，在30s内给予面罩复苏，给婴儿提供满意的心率，接着在1min内给予气管内插管，用1．47～1．96kPa压力进行通气，可根据需要提升通气压力以产生可见的胸壁呼吸运动。但是否对存活能力很低的婴儿用药仍存在争议，如胎龄＜26周者。

另一种方法是，使用经鼻的导管通气，初始压力为1．96～2．45kPa，维持15～20s，然后给予CPAP，早产儿压力为0．392～0．588kPa。这与Blaikley及Gibberd在1935年推荐的很相似。在对极低出生体重儿的历史对照研究中发现，CPAP可以使产房中需要气管内插管及IPPV的婴儿的比例由84%下降至40%。接受经鼻CPAP者，极少发生脑室内出血（IVH）和（或）BPD，其住院时间也缩短。这样的研究令人感兴趣，但这种技术确实需要经过随机对照试验进行评估。

五、复苏的停止

如果心外按压持续15min仍没有有效的心排血量，则应停止心外按压，即使是有充分的通气，还是需要纠正酸中毒及使用肾上腺素。当复苏进行20min后，婴儿还没有任何反应，至少是喘息运动，即使是有良好的心排血量，仍应停止复苏，因为这种情况提示远期预后极差。那些有一定呼吸运动者应转至新生儿监护室，这样在与婴儿家长进行适当的讨论后，可以决定进一步的处理。

是否对生命力极差的婴儿进行复苏存在特殊的道德问题，大多数新生儿专家不会对胎龄＜24周的婴儿进行气管内插管或是心外按压，除非是迫于家长的压力。即使是胎龄达到24周，如果婴儿的情况很差，如心率低、呼吸活动微弱，积极的复苏也是不提倡的。

（广东省人民医院 何少茹）