结肠癌侵犯肝脏

【临床资料】 男性，52岁，上腹部不适胀痛半年余，当地医院CT平扫发现肝脏大小不等的占位病变，前来我院住院检查治疗，无发热，血常规无异常，大便化验：红细胞（），白细胞（），追问病史有“痢疾”病史。CT检查见图8-4。

图8-4　结肠癌侵犯肝脏

a．肝转移灶；b．肝下极肿块；c．肿块延续肝外；d．MPR显示肿块与结肠脾曲相连

【影像所见】 肝脏内见多个类圆形低密度结节影，边缘环形强化，中间密度更低，呈“牛眼征”。肝右叶下极可见不规则肿块，边缘强化，内有气体，延续至肝脏外，MPR显示肿块与结肠肝曲相连接。

【网站会员发言】

根据病史及CT表现考虑肝脏感染性病变肝脓肿，以阿米巴性肝脓肿可能性大。出现气体提示继发细菌感染，病变周围脂肪层不清，前腹壁腹膜增后提示侵及周围组织。 （qingyuan）

上腹部不适胀痛半年余，说明病变是个慢性过程；肝内多发病灶，边缘呈明显强化（没看到延迟扫描，故不能排除血管瘤）；最大病灶向下延伸，与结肠肝曲相连；病史有“痢疾”；所以考虑有这样的可能性：结肠肝曲慢性溃疡穿孔，形成周围慢性脓肿，并累及到肝，由于与肠道有通道，所以内部出现气体。

（明礼诚信）

一看肝病变边缘：多发病灶，边缘环状强化且较厚；尤其是最大的病灶边缘呈花边状，厚薄不均匀，脓肿的壁由于组织的统一性，往往厚薄均匀，结节状厚薄不均表现常为肿瘤性。临床上病人无发热；从这些方面来看诊断肝脓肿证据不够。二看病变内部密度：大部分病变呈水样密度，似乎可用脓液来解释，但如果与强化的厚壁比起来的话，后者的价值更大。完全囊性的转移瘤我认为未尝不可，某些分泌黏液的肿瘤本身就以囊性表现为主。最大的病灶内部见到气体密度，如何解释？有几种可能：①合并产气菌感染；②肠瘘形成，病变与结肠肠腔或病变相通，气体进入。三看病灶毗邻。肝右叶下极可见不规则肿块，与结肠关系密切，如果用结肠癌并肝内侵犯及转移解释，我觉得可能更好。肝内胆管无异常扩张，但肝左叶内侧段显示楔形低密度影，为门脉分支受压或受侵造成该段肝组织血供减少表现。提供的病例增强期象应为门脉期，如果是肝血管瘤的话，其环状增强过于规则和局限，尤其是较大的病灶，结节状强化不是向里而是以向病灶外明显，且内有气体，这些都非血管瘤之表现。综上，我觉得还是考虑结肠癌并肝内侵犯及转移。 （Gaozhengyi）

诊断：肝脏多发性转移癌并浸润结肠肝曲。依据：肝脏内多发性大小不一的低密度影。增扫示边缘强化、略呈结节状，在最大的病灶边缘上可见向外生长的赘生状明显强化的结节影、最大的病灶内见气体影。重建图像和矢状位示肿块似突入结肠肝曲、关系密切。有一个很重要的征象是肝5段密度不均的肿块明显向外隆起并突入结肠，这种征象在肝脓肿中较为少见。 （ssm999）

最后结果：结肠镜活检见结肠肝曲菜花状肿物，肠管狭窄；病理结果：腺癌。手术情况：考虑晚期肿瘤，仅做姑息性肠癌切除和置管化疗。术中发现结肠肝曲部肿瘤向外浸润并侵犯肝和胆囊，胆囊明显受压内无胆汁，并与肿块粘连一起；胆总管无侵及；肝脏多个转移病灶。

【最后诊断】 结肠癌侵犯肝，并肝多发性血行转移。

【点评】

（1）本病例影像学特征：①肝多个类圆环形强化的病灶，这些病灶大小相仿，距离相接近，中心密度均更低，如同“靶样”改变，这些病灶是十分典型的转移癌的表现；②肝内胆管和胆总管无扩张、无积气，不符合胆囊炎穿孔并肝内多发脓肿；③肝内较大的病灶内有气体，MPR上显示病灶延续到肝外，肿块与结肠肝曲相连接。

（2）这个病例的分析思路：发现肝多发病灶，增强后呈“靶征”，这种病变十分符合黏液腺癌的转移瘤改变（如结肠癌）→发现肝巨大病变不能用脓肿或其他病变解释，内有气体，并且一直延续到肝外（结肠肝曲），重建后显示肝内病变确实延续到肝外→结合临床“痢疾”病史，临床并无发热，想到这很大可能是结肠癌肝转移的病例→建议结肠镜检查→发现结肠肿瘤→病理确诊为腺癌。

（3）右半结肠癌的解剖基础：右半结肠由盲肠、升结肠、肝曲结肠和右半横结肠构成。盲肠位于右髂窝，毗邻少；升结肠沿腹腔右侧壁上升止于肝曲，并与前腹壁、右腰大肌、髂腰肌毗邻；肝曲结肠由升结肠远端自后下向前上移行成第一曲，位于右肾外下方、右肝侧后面，继而向前、内走行成第二曲，跨过十二指肠降部，与胆囊相邻；借助于横结肠系膜根部、胰体及尾部等，使得肝曲结肠及右半横结肠直接或间接与其相邻。上述右半结肠的解剖结构与毗邻关系不仅能在尸解上见到，也可在CT扫描、胃肠道钡剂检查中得到程度不一的显示，并成为右半结肠癌灶周边侵犯的重要解剖基础。结肠肝曲部位癌肿侵犯肝，大多沿胆囊窝、肝裂侵入肝。余建群等报道40例右半结肠癌灶周围侵犯的病例，其中有4例为肝右叶侵犯，表现为局限性肝低密度肿块与癌灶分界不清，边缘强化。谢琦等报道32例结肠癌局部外侵的病例，其中4例侵犯肝，说明右半结肠癌外侵至肝不少见。

（4）癌灶周结构的影像学表现：右半结肠除了侵犯肝脏之外，更多的侵犯周围其他结构和器官，根据CT影像所见，右半结肠癌的病灶具有侵犯周围多种结构的重要特点，右半结肠癌一旦侵出浆膜，则可不同程度的首先侵犯一定的组织器官，特别是与其毗邻的组织器官。因此，钡剂检查出现直接或间接提示性征象时，应行CT扫描，进一步确定受侵的范围和程度。原发癌灶部位不同侵犯范围相异：①肝曲结肠因其毗邻多，其癌灶侵犯器官的范围最广，且侵犯胃、十二指肠为主要特征，部位多在十二指肠降部下外份及下膝部下外缘；②升结肠癌常侵犯邻近空、回肠，十二指肠、右肾前筋膜、右前及侧腹膜和腹壁也为其侵犯的主要对象；③右半横结肠属腹膜内位器官，其癌灶主要侵犯腹腔内器官，如空、回肠。但依据其解剖基础和文献报道，该段癌可侵犯横结肠系膜，进而累及十二指肠及其他后腹膜器官，本组病例中主要累及小肠。结肠各段在解剖及组织结构上并无截然界限，因而癌肿相互累及时，其侵犯范围则有所交叉重叠。癌灶周受侵肠道钡剂检查可显示肠黏膜、管壁、管腔的异常，其邻近癌灶侧管壁受推压、肠壁粘连、管腔偏心性狭窄及黏膜非全周性破坏等征象有别于肠原发病变；十二指肠结肠瘘也成为右半结肠癌较为特征性的表现。肠系膜、腹膜及韧带受侵时与癌灶紧邻，且结构不清，所形成肿块与癌灶强化特征一致。

（5）钡剂灌肠检查方法的价值与选择

①钡剂灌肠：是传统的检查方法，现在许多医院不再用此方法。但是钡剂灌肠在检查结肠癌外侵时还是有所帮助的，尤其是对结肠瘘十分有帮助。

②CT能够揭示结肠原发癌灶周围系膜、韧带、腹膜、淋巴结及实质器官等受侵情况，CT不仅能了解结肠癌本身的形态改变，还能揭示癌肿对周围结构的侵犯范围或远处转移情况，获得较为全面和准确的诊断。CT扫描应提倡平扫加增强扫描，多层螺旋CT则可以运用MPR多方位观察，更有利于结肠癌外侵的显示。

【启迪】 这个病例诊断有些难度，难点在于肝多发结节病灶符合转移病灶，而较大的病灶更像“脓肿”，临床有“痢疾”史，但又无发热，很难把临床影像对应起来。但是，解决问题的钥匙还是解剖和影像的结合，熟悉了解右半结肠和肝脏的解剖基础，就可以很好分析解释各种影像表现。诊断的关键是确定了大病灶是由肝外面侵入肝的，与结肠肝曲关系密切，才能把“疾病”—“结肠癌”—“肝转移灶”这几个关键词在思维上链接起来。多层螺旋CT后处理技术（MPR）的应用在这个病例的诊断中起了很重要的作用，所以正确地运用检查方法对疾病的诊断十分重要。

病例来源：江西省赣州市人民医院影像科 雷剑 提供

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（雷 剑）

参考文献

1余建群，廖方义，官春兰，等．右半结肠癌灶周侵犯的影像学特征．临床放射学杂志，2000，19（12）：774—776

2谢 琦，陈胜利，吴沛宏，等．结肠癌局部外侵的SCT与手术病理对照研究．中国医学影像技术，2002，18（2）：160—162