胃平滑肌肉瘤

【临床资料】 男性57岁，腹胀3个月余。查体：腹部膨隆，可触及巨大质硬肿块。由于对造影剂过敏，未做增强扫描。CT检查见图6-8。

图6-8　胃平滑肌肉瘤

a、b．CT平扫

【影像所见】 腹腔左侧可见巨大分叶状肿块，密度不均匀，内部见大范围囊变及坏死区，邻近脏器见受压移位表现。

【网站会员发言】

左上腹巨大非均质状软组织肿块影，其内可见近似液性低密度坏死区。胃腔变窄及明显受压，十二指肠及胰腺亦有受压及移位。诊断：胃平滑肌肉瘤。 （向医生）

左上腹巨大肿块，内有低密度坏死区，考虑为胃间叶组织恶性肿瘤（胃平滑肌肉瘤可能性大）。（南国紫匀）

自膈下胃前方一直延续到下腹部的巨大囊实混杂密度肿块，胃体受压后移，胃腔不规则变形，纵观病灶除了与胃前壁分界不清外，与邻近组织器官尚有较明显的脂肪间隔。首先考虑来源于胃的平滑肌肉瘤。 （631225）

【最后诊断】 手术结果：术中见肿瘤大小为26cm×16cm×15cm，表面不光滑，切面呈鱼肉状，质脆，触之易出血，与胃大弯侧关系紧密，与肝脾胰肾无粘连，肠管无受累。病理：起源于胃大弯侧的平滑肌肉瘤。

【点评】 胃肠道平滑肌瘤和平滑肌肉瘤比较少见，占胃肠道肿瘤的1%～3%。胃平滑肌肉瘤占胃肿瘤的0．5%，占胃肠道平滑肌肉瘤的60%。肿瘤多起源于黏膜下，也可以起源于浆膜下，大多数发生于胃体部大、小弯侧近胃底区，瘤体往往较大，直径常超过10cm。内部易发生坏死，可有钙化。肿瘤可以向胃腔内、胃腔外或同时向腔内外生长，可直接侵犯胃周组织。转移以血行途径为主，最易转移至肝脏，肝脏转移瘤往往有中心坏死而形成典型的“牛眼征”。

由于肿瘤位于黏膜外，胃镜检查往往漏诊。钡餐造影检查只能提示黏膜外占位，或仅显示胃外压性改变。CT对于该病变的显示有重要价值，可以提示或作出诊断，并可明确病变和周围结构的关系。肿块常呈圆形或椭圆形，边缘光滑或有分叶，与平滑肌瘤比较体积常较大，内部囊变坏死常见。增强扫描肿瘤实质部分强化明显。向胃腔外生长的平滑肌肉瘤体积可以巨大，正如本例。

【启迪】 腹腔内的病变有时定性相对容易但是定位难，如巨大的病变，由于挤压或者侵犯其他脏器而难以确定来源，本例肿块巨大，但可以看到与胃前壁分界不清，肝、脾、胰腺及肠管都有受压移位表现，再结合肿块密度，术前诊断为胃平滑肌肉瘤，术中也证实肿瘤和上述结构分界清，无侵犯和粘连。笔者认为，在考虑巨大的肿瘤起源时，如果看不到明确的相连部分可以通过周围关系推测，挨着最近的要考虑为主要嫌疑对象，而受挤压变形移位者可以排除。

病例来源：河北省沧州市盐山阜德医院影像科 高正义 提供

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（高正义 蔡 和）