急腹症救护程序

一、概述

急腹症（又称急性腹痛）是以突然剧烈腹痛为首要症状的疾病的总称，具有发病急、进展快、病情重、需要早期诊断和紧急处理的临床特点。临床按发病特点分为外科急腹症和内科急腹症两大类，但两者无绝对界线。外科急腹症发病突然，腹痛剧烈，以急症手术治疗为主；内科急腹症发病较急，腹痛较重，以非手术或禁忌手术的非手术治疗为主。目前急诊所谓的急腹症广义的包括内、外、妇、儿科的许多疾病，它们之间既有不同，也有相似之处。急腹症病因复杂，病情多变，一旦延误诊断，治疗护理不当，将会导致诸多并发症甚至死亡。因此，进行及时的病情评估和监护并采取正确的急救护理措施对患者的安危十分重要。

二、病情判断

（一）一般情况

年龄、性别、居住地等可提供有关疾病的线索。幼年期急腹症以先天性畸形、肠道蛔虫病、肠套叠及绞窄性疝为多见；青壮年期以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔及胆道蛔虫病为好发；中老年期则以胆囊炎、胆石症、结肠肿瘤及乙状结肠扭转为多见。从性别来看，胃、十二指肠溃疡穿孔以男性居多，急性胰腺炎则以女性多发。12岁以上女性应追问月经史、盆腔器官病史。从居住地来看，在我国南方和沿海地区以胆石症多见，在农村与蛔虫病有关的急腹症较多见。

（二）病史

仔细询问既往史和现病史有助于急腹症的诊断和治疗，如胃、十二指肠溃疡穿孔患者以往常有溃疡病史，胆道疾病、阑尾炎也常有以往发作史，上消化道出血可有肝病史。其他如手术史、月经史对诊断也能提供重要线索。了解腹痛的起病情况及腹痛的部位、性质、程度、伴随的胃肠道症状及其他伴随症状。

（三）症状

1.腹痛 急性腹痛为急腹症中最早和最主要症状。

（1）起病情况：明确有无发病诱因、起病缓急、症状出现的先后主次与演变过程等。如外伤后的腹痛应考虑内脏破裂出血；暴饮暴食后的腹痛应考虑胃、十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎；剧烈活动后的腹痛应考虑肠套叠与肠扭转或尿路结石；发热后的腹痛应考虑内科病，例如下叶肺炎累及膈胸膜，使疼痛放射至上腹部；腹痛十分剧烈且迅速累及全腹应考虑空腔脏器破裂、穿孔、梗阻及实体脏器破裂出血；有慢性便秘史的老年人突发腹痛、腹胀应考虑乙状结肠扭转的可能性；开始腹痛较轻，以后才逐渐加重者，多为炎症性病变。

（2）腹痛的部位：一般来说疼痛开始的部位或最显著的部位，可反映腹部不同器官的病变，有定位价值。但除此一般规律外，腹痛部位与病变不一致的现象应注意以下情况。①腹腔以外疾病：由于病变刺激肋间神经和腰神经分支（胸θ～腰1），可引起所属腹部的反射性疼痛，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎可反射引起右侧上、下腹痛，而易被误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。②转移性腹痛：如急性阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。③异位内脏引起的腹痛等。④放射性痛：由于内脏病变，相应神经支配的关系，受刺激的内脏神经末梢冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有急性胆囊炎及胆管疾病可放射至右肩或右肩胛区，急性胰腺炎可放射至左腰背。

（3）腹痛的性质：①阵发性绞痛常因空腔脏器有梗阻，致平滑肌痉挛性收缩而引起，如机械性小肠梗阻、胆管结石和输尿管结石等，疼痛持续时间长短不一，有间歇期，但可反复发作，阵发性加重；②持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变，如胆囊炎、阑尾炎、肝、脾破裂出血等；③持续性腹痛伴有阵发性加重表明炎症的同时伴有梗阻或梗阻性疾病伴血运障碍，如胆结石合并胆道感染、肠梗阻发生绞窄等；④刀割样或烧灼性锐痛多见于消化性溃疡穿孔，消化液的化学刺激作用于腹膜而引起的剧痛；⑤钻顶样疼痛常见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病；⑥胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。

（4）腹痛的程度：腹痛程度有时能反映病变的严重程度，如单纯的炎症，腹痛较轻；腹膜炎、梗阻、绞窄等病变腹痛剧烈；胃、十二指肠溃荡穿孔，因消化液对腹膜的化学刺激，可以导致患者出现难以忍受的剧烈疼痛甚至休克。但由于患者对疼痛的耐受性有很大的差异，腹痛程度各异。如老年人或反应差的患者，有时病情虽重，往往腹痛却表现不太重。临床上也有腹痛的程度与病变的轻重不完全一致，如胆道蛔虫病，没有或仅有轻微的器质性损害，但患者表现剧烈疼痛；阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化征兆。因此，对腹痛程度必须严密细致地观察。

2.消化道症状

（1）恶心、呕吐：恶心、呕吐发生的迟早、呕吐与疼痛的关系、呕吐物的性质与多少，均对鉴别诊断有帮助。如急性胃肠炎患者发病早期频繁呕吐；急性阑尾炎患者呕吐常在腹痛后3～4h出现；胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻患者，一般在下午或晚间发生呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与肠痉挛，在阵发性绞痛的同时，呕吐可频繁而剧烈；麻痹性肠梗阻在持续性胀痛的同时，其呕吐呈溢出性；急性胆囊炎患者在阵发性绞痛的同时伴有呕吐；急性重型胰腺炎早期可伴频繁呕吐，呕吐物量大，可见胆汁；高位小肠梗阻呕吐出现早且频繁，低位小肠梗阻呕吐出现迟而少但呕吐物可含粪样物；如呕吐物有蛔虫且伴有上腹绞痛时，应考虑胆道蛔虫病。

（2）粪便情况：对急腹症患者应注意粪便的有无、性状及颜色。腹痛发作后停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻；反之，伴腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾；果酱样血便是小儿肠套叠的特征；柏油样黑便伴有剑突下部绞痛和发热是胆道出血的表现。

（四）体征

1.全身情况 对患者的一般情况做全面了解，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肤色、体位、疼痛程度的监测与评估。检查重要脏器心、肝、肺、脾、肾的功能。

2.腹部体征 按视、听、叩、触的顺序检查，主要检查腹部外形、肠鸣音的变化、肝浊音界和移动性浊音、压痛与肌紧张等。

（1）腹部外形：仔细观察患者腹部有无手术瘢痕、有无弥漫性胀气、有无局限性隆起、有无肠型和蠕动波、腹式呼吸运动是否受限、脐周有无静脉曲张、有无出血点等。

（2）肠鸣音的变化：一般听诊常选择在右下腹近脐部，观察肠鸣音的频率和音调，如肠鸣音亢进伴有气过水声或金属音，结合腹痛、腹部胀气或发现肠襻，提示有机械性肠梗阻；肠鸣音由亢进转为减弱以至消失，提示肠管有绞窄或麻痹；幽门梗阻或胃扩张时上腹有振水音。

（3）肝浊音界和移动性浊音：叩诊先从无痛区开始，用力要均匀。急性胃扩张或腹膜炎时，叩诊呈鼓音；若肝浊音界偏小或消失，对胃肠穿孔有一定的诊断意义。移动性浊音阳性，说明腹腔内有渗液或渗血，对腹膜炎的诊断有意义。

（4）压痛与肌紧张：嘱患者平卧屈膝，使腹壁松弛，腹部触诊从无痛区域开始，然后再触及可疑部位，触诊目的在于着重发现压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围、程度。固定的、持续性的腹部压痛常是原发病灶所在处，局限性腹壁压痛、反跳痛和肌紧张，表示病变局限；全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，常为空腔脏器穿孔引起弥漫性腹膜炎的体征。表浅的压痛或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。

3.直肠与阴道检查 直肠指检是判断急腹症病因及病情变化的简便而有效的方法，应注意有无触痛、肿块和指套染血。对于下腹部的急腹症，直肠指检可以触及深部的压痛或摸到炎性的包块。若阴道检查子宫颈有举痛、后穹窿饱满等有助于盆腔病变的诊断。

（五）辅助检查

1.实验室检查 血常规、尿常规、便常规、血细胞比容、血清电解质、酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。白细胞及其分类计数对炎症性急腹症诊断有意义。红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容的连续观察常用于判断腹腔内出血情况。对疑有急性梗阻性化脓性胆管炎的患者，应测定血清转氨酶和尿胆红素。血、尿淀粉酶测定，对诊断急性胰腺炎有一定帮助。

严重急腹症患者肝、肾功能及电解质的测定对判断水、电解质紊乱有重要的诊断价值。疑有卟啉病要测尿紫质，怀疑铅中毒时应查尿铅。如粪便内带鲜红色血，提示下消化道出血，柏油样便提示上消化道出血，脓血便多为细菌性痢疾。

2.B超检查 可了解肝、胆道、胰、脾和泌尿系统有无病变，对急腹症的鉴别诊断很有帮助，对腹腔内脓肿的诊断有一定价值，是某些急腹症诊断的首选项目，对妇产科、内科心血管急腹症有鉴别价值。

3.X线检查 是急腹症辅助诊断的重要项目之一。常用的X线方法有胸部透视、腹部透视和胸腹X线片。可观察肺炎、胸膜炎、膈肌运动、膈下有无游离气体及肠管积气和肠管积液等情况。

4.CT 主要用于消化道系统急腹症，如实质性脏器破裂、炎症、脓肿、肿瘤等的鉴别。此外，对泌尿科及妇产科的外伤、炎症、结石、梗阻、肿瘤和脓肿等诊断有意义。

5.磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP） 对创伤性急腹症、胆道及泌尿系统急性梗阻、血管及出血性急腹症、感染性急腹症等有诊断价值。

6.数字减影血管造影（DSA） 对血管方面的疾病，如血管血栓形成、血管畸形、血管瘤、消化道出血、腹部脏器外伤大出血等有极其重要的诊断价值。

7.经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和经内镜行胰胆管影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 对胰管、胆管结石、感染、狭窄、肿瘤等有诊断价值。

8.内镜检查 主要包括纤维胃镜、十二指肠镜、结肠镜、腹腔镜等，对原因不明的消化道出血、外科急腹症有助于诊断。

9.诊断性腹腔穿刺和灌洗 对腹部创伤、急性重型胰腺炎、急性腹膜炎、胃肠道穿孔、腹腔内脏自发性或病理性破裂等均可直观确诊。右下腹或左下腹腹腔穿刺抽得脓性渗液提示腹膜炎；若抽得血性渗液则提示急腹症中的绞窄性病变，或提示慢性急腹症中的肠结核或肠肿瘤；若抽到血性鲜红色液体，则提示腹内脏器破裂出血，如阴道后穹穿刺抽到血性鲜红色液体，提示宫外孕。

（六）鉴别诊断

急诊临床实践工作中最重要的是鉴别外科急腹症还是内科急腹症，因其有不同的治疗方法与治疗手段，故必须抓住明确的鉴别要点。

1.外科急腹症的特点

（1）腹痛最早出现且是最主要症状。

（2）腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定压痛点。

（3）起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。

（4）常伴有腹膜刺激征，腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，患者多“拒按”腹痛区。

（5）腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失。

（6）发病突然，经内科处理不见好转。

2.内科急腹症的特点

（1）腹痛非最早出现且非主要症状。

（2）腹痛程度较轻，定位不明，往往是时轻时重，忽左忽右。

（3）一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。

（4）腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，无腹膜炎性体征，多有轻微肌紧张，肠鸣音正常或活跃。

（5）腹式呼吸不受限制，未消失。

（6）可有其他部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎和胸膜炎时，肺部有啰音和胸膜摩擦音。

（7）若为女性，可有月经紊乱及阴道出血史，腹痛常起于中、下腹部，可向会阴部放散。

3.鉴别诊断须注意的特殊性

（1）老年人因反应迟钝，严重的腹痛其表现可能很轻微，压痛及反跳痛均不明显，白细胞计数和体温也不升高。

（2）婴幼儿因神经发育尚不健全，病变虽不严重，但全身反应可能有明显的高热和白细胞计数增高，由于婴幼儿的腹肌不发达及其查体时哭闹不合作，显得全身紧张。因此对老年人和婴幼儿的急腹症诊断，要全面分析，防止误诊。

（3）明确急腹症的病变性质及病变脏器，对急腹症的鉴别诊断具有特殊意义。

三、急救措施

（一）外科急腹症的急救

1.明确诊断的外科急腹症，应及时选择适宜的手术治疗方法。

2.诊断不明确的外科急腹症，应按下列原则处理。

（1）严密观察生命体征、神志、表情的变化。

（2）监测心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的功能变化。

（3）注意恶心、呕吐、腹胀、排便等胃肠道症状及腹痛部位、腹痛性质、腹痛范围的变化。

（4）观察腹部体征的变化，如腹膜刺激征、肠型、肠蠕动、肝浊音界、移动性浊音等，有无新体征的出现。

（5）直肠指诊、双合诊及选择适当的辅助检查以明确诊断。

（6）慎用吗啡类镇痛药，以免影响病情观察。疑有肠坏死及肠穿孔时禁用泻药及灌肠。

（7）加强支持疗法，防止水、电、酸碱紊乱及休克的发生，有效控制感染，防止腹胀，为手术创造良好条件。

3.严格掌握非手术指征。 ①症状、体征已稳定好转者；②发病时间超过3d而病情无恶化者；③腹膜刺激征缓解且已局限者。

4.严格掌握手术指征。 ①在严密观察下，施行非手术治疗无效者；②疑有肠坏死或肠穿孔且有严重腹膜炎者。

（二）内科急腹症的急救

1.诊断明确的内科急腹症，镇痛有利于病情恢复。肝胆疾患及输尿管结石患者可选用阿托品、吗啡类药物镇痛。胃、十二指肠溃疡引起的疼痛可选择制酸药、解痉药及H2受体阻滞药。功能性腹痛可采用针刺疗法、电刺激镇痛法、镇静药等。

2.诊断不明确的内科急腹症，应严密观察病情，力争早诊断、早治疗的同时给予支持疗法，但观察期间严禁使用镇痛药，以免掩盖病情、贻误诊断。

四、救护要点

（一）体位

急腹症患者一般采用半卧位，使腹腔渗液积聚在盆腔，便于局限、吸收或引流，且有利于呼吸、循环功能。合并休克者宜采用休克体位（仰卧中凹位或平卧位），以保证全身重要脏器的血液供应。对半卧位患者要鼓励并协助患者经常变换受压部位，定期主动或被动活动双下肢，防止发生压疮和静脉血栓。

（二）“四禁四抗”原则

即对诊断尚未明确的急腹症患者应禁食、禁水，禁灌肠或禁服泻药，禁镇痛药，禁止活动。“四抗”为抗休克、抗体液平衡失调、抗感染及抗腹胀。

1.禁食与胃肠减压 对胃肠道穿孔、肠梗阻或已出现肠麻痹等病情较重者，必须严格禁食、禁水，以减少胃肠道内容物漏出或加重腹胀。禁食患者同时给予胃肠减压，严格执行胃肠减压护理常规，保持有效引流。通过减低胃肠道内压力，可减轻腹胀，改善胃肠壁的血液供应，防止胃肠内容物继续漏入腹腔等，有利于腹腔炎症局限及促进胃肠蠕动的恢复。

2.禁灌肠或禁服泻药 腹腔炎症较重的患者，可避免感染扩散或发生穿孔。疑有消化道穿孔者可防止病情加重。

3.禁镇痛药 对诊断不明的急腹症患者禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情，贻误抢救。

4.禁止活动 疑腹腔内脏器出血或穿孔的患者，不许随意搬动，严格限制活动，防止加重病情。

5.抗休克 详见本章第二十三节“休克救护程序”相关内容。

6.抗体液平衡失调 急腹症患者多数需要禁食、禁水，故需补充水、电解质、维生素、蛋白质，维持水、电解质和酸碱平衡。注意保持输液通畅，随时调节输液速度，观察有无输液反应。准确记录24h液体出入量，以便随时调整补液计划。

7.抗感染 对于炎症性病变、穿孔性病变主张联合应用抗生素，严格掌握药物的浓度、给药时间、配伍禁忌，注意观察药物的治疗效果及不良反应等。

8.抗腹胀 保持胃肠减压引流通畅、有效，针灸或药物封闭足三里穴，必要时肛管排气。

（三）病情观察

急腹症是一个变化多端的复杂过程，在不同条件下表现差异极大，护士应有高度的责任感，认真仔细地观察病情的变化，综合分析各种辅助检查结果，为进一步确切诊断和制定治疗方案提供依据。

1.观察全身情况 定时观察患者的生命体征、神志、体位、姿势，了解有无内出血及体液平衡失调等表现。

2.观察腹部情况 连续观察腹部的症状和体征，注意腹痛的部位、范围、性质、程度的动态变化。

3.观察辅助检查结果 观察血、尿、粪常规，血清电解质、二氧化碳结合力、血气分析、肝肾功能等实验室检查结果，及X线、B超、腹穿、直肠指检等检查的结果，分析结果并记录。

（四）心理护理

急腹症患者因病情发生急、变化快且腹痛难忍，往往给患者造成恐惧等情绪改变。护士在接诊患者时，应主动、热情地关心、安慰患者，尽快安排患者就诊，病情危重者应开通绿色通道优先就诊并协助急救处理，以减轻患者的不良情绪反应。病情观察期间，耐心向家属、患者解释腹痛的原因，说明观察腹痛与病情变化的意义，使患者能正确认识疾病及其变化过程，积极配合治疗及护理工作。

（五）术前准备

及时做药物过敏试验、交叉配血、备皮、常规实验室检查及X线、B超等检查，以备紧急手术时需要。体弱或老年患者应做好重要脏器的功能检查。

（六）术后护理

1.体位 根据不同的麻醉方法安置体位，待生命体征平稳后，改为半卧位。

2.禁食 静脉补液维持体液平衡，术后2～3d肛门排气后，拔除胃管，进少量流食、半流食，逐渐恢复普通饮食。1周内禁甜食、牛奶、豆粉等，防止发生腹胀。

3.胃肠减压 按胃肠减压护理常规护理。

4.病情观察

（1）术后密切监测血压、脉搏、呼吸、体温及神志和面色的变化。

（2）观察有无腹痛、腹胀及腹膜刺激征。

（3）观察和记录腹腔引流液和胃肠减压液的性状和量。

（4）观察切口敷料有无渗血、渗液及脱落。

（5）严格记录24h液体出入量。

5.防治感染 遵医嘱应用有效抗生素，进行各项操作时严格遵守无菌操作原则。嘱患者深呼吸，做有效的咳嗽、咳痰动作，协助患者勤翻身并拍背，促进排痰，防止肺部感染。

6.早期活动 鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止发生肠粘连。

7.防治腹腔脓肿 腹腔感染较重的患者手术后，脓液积存于膈下、盆腔、肠间等部位，被大网膜、肠管、肠系膜和脏器所粘连包裹，形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿，其中以膈下及盆腔脓肿较为常见。

（1）膈下脓肿：脓液积存于膈肌下、横结肠及其肠系膜上方的间隙内，称为膈下脓肿（subphrenic abscess），以右膈下脓肿多见。一般多在原发病好转后又出现明显的全身及局部感染症状，全身中毒症状重于局部症状，如寒战高热、脉率增快、食欲减退，全身不适，白细胞计数明显升高，体温升高常发生于术后1周，以弛张热为主。患侧上腹部持续性钝痛，可向肩背部放射，脓肿刺激膈肌偶可出现呃逆等。患侧局部肋间隙饱满，有深压痛、叩击痛，肝浊音界扩大，患侧胸部呼吸音减低或胸膜摩擦音。X线可见患侧膈肌升高，膈肌运动减弱或消失，肋膈角模糊或有反应性积液，有时可见膈下气液平面。B超膈下有液性暗区并可协助定位，引导穿刺，以明确诊断。脓肿较小时，患者取半卧位，应用足量、有效抗生素，或配合局部穿刺抽脓并用无菌生理盐水或抗生素溶液定期冲洗及脓腔内注入抗生素等，可使脓肿缩小或吸收。脓肿较大时，协助医师及时手术切开、换药并充分引流。保持引流通畅，观察引流液颜色、性质、量，鼓励患者深呼吸，以促进脓液的排出，促进脓腔闭合。根据细菌培养和药物敏感试验，选用有效抗生素。高热患者应给物理降温并输液，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，多饮水以增强机体抵抗力。

（2）盆腔脓肿：腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液常积聚于直肠子宫陷凹、直肠膀胱陷凹而形成盆腔脓肿（pelvic abscess）。因盆腔腹膜吸收毒素能力较低，全身症状轻于局部症状，主要表现为典型的直肠或膀胱刺激症状，如下腹坠胀不适、里急后重、大便频而量少、黏液粪便、尿急、尿频、排尿困难等。直肠指检直肠前饱满并有可触痛的包块，有时有波动感。较小脓肿可应用抗生素并配合热水坐浴、温盐水（40～43℃）及抗生素溶液保留灌肠。脓肿较大时，应协助医师经直肠前壁（男性）或阴道后穹（女性）穿刺、切开引流，加强换药，全身应用抗生素，加强营养等（图1-37）。

图1-37 急腹症救护流程

（席淑华 谢少飞）