方证对应用经方，炙甘草汤治室早

《伤寒论》第177条云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，设炙甘草汤治疗伤寒兼心阴心阳两虚之证，其主要临床表现是心动悸、脉结代。“心悸”是病人自我感觉心跳异常；“心动”则不仅是病人自我感觉异常，而他人亦可从虚里处看到心脏跳动不安。“心动悸”则是兼见上述两种情况。这是由于营血不足，心失所养，心气不宁所致。“脉结代”，指结脉或代脉。两者都是脉来缓慢而有歇止。结脉短，歇止后，有小数复反动，且止无定数。代脉长，歇止后，无小数反动，且止有定数。两种均因平素心阳亏虚，心血不足，运行乏力，阻滞营卫，血液无力鼓动畅行脉中，其搏动时止而出现结代之脉。而结代之脉，提示心跳时有暂停搏动，即是今之西医所称“期前收缩”，临床表现以心悸为主症，频发的过早搏动还可因心排血量减少引起乏力、头晕等症状。

今之临床运用《伤寒论》汤方，方证对应常为使用依据，如“脉结代”对应炙甘草汤，而中医脉结代与西医之期前收缩相应，因此临床常用炙甘草汤治疗期前收缩，尤其是室性期前收缩，取得较好疗效。但需注意，不能因强调方证对应而忽略中医辨证论治的精神，并非所有的脉结代（期前收缩）都是用炙甘草汤治疗。气血失于通利，脉气不相顺接就会出现停搏结代，而导致脉气失于顺接的病机既可因气虚血亏，不能濡养脉道；也可因阳虚寒凝，脉道凝涩；也可因痰湿或瘀血等内阻，脉道不利而致。炙甘草证偏心之阴阳气血皆虚，血脉不畅，符合此病机的“脉结代”（期前收缩），投之疗效桴应，但若非此机，即便以脉结代（期前收缩）为主症，也非炙甘草汤所能及。

【脉案】陈某，女，30岁，市铁路医院外科医生，1999年5月20日初诊。

病史：今年3月初因甲状腺功能亢进住院治疗，控制了“甲亢”，各项检测指标正常，但于4月初开始出现室性期前收缩，越来越频繁，经心电图、“心脏彩超”及其他多项检查，排除“甲心病”，也无心肌缺血等现象，服用心得安、心律平等β受体阻滞药，期前收缩更频繁，心悸厉害，非常难受。目前服脉安定维持，但仍然是持续性期前收缩，从未被控制。慕名而来求治于中医药。

刻诊：自诉全身乏力，胸闷心悸不适，眠食二便均可，月经正常。察其体质中等，神色尚可，性情偏激，舌质稍淡苔薄白润，脉细弱而参伍不调。未见其他异常之状。

辨治：“甲亢”的病机本质多为气阴不足，目前虽然西医检测各项指标正常，认为已被控制，但从中医宏观分析，其心悸乏力，脉细弱而参伍不调，仍是气阴未复不相接续之象，治当益气阴为主，佐以疏通经输促其气阴升降，用生脉散加味。

处方：红参、五味子、生地黄、羌活各15g，丹参、麦冬、黄芪、葛根各30g，苦参20g，炙甘草6g。浓煎，每日1剂。

5月27日二诊。陈诉服用上方后感到胸前紧闷悸动难受，与服心得安、心律平以后相似的不舒服感觉，乃减量服用（两日1剂）勉强服完3剂，期前收缩频繁如故。详查脉象细弱无力而参伍不调，舌质淡嫩苔白润。重新思考，认为其期前收缩纯属阴阳气血不足，脉气不相接续所致，当改弦更张，双调气血，用炙甘草汤加味治之，再观后效。

处方：炙甘草10g，太子参、麦冬各20g，桂枝、生地黄、红枣、阿胶（烊化）、生姜、酸枣仁各15g，黄芪30g，丹参18g。浓煎，每日1剂。

6月15日三诊。患者陈诉，服用本方感受到心胸舒适，服第2剂时即停服脉安定等西药，每日1剂，期前收缩逐日减少，服至第6剂即未出现期前收缩，今已服12剂，一切正常，惟其胃脘部有痞满之感，而颜面、下肢并不浮肿，于二诊方中加谷芽30g，白豆蔻10g，嘱其再服4～6剂，巩固疗效。1个月后专门来云，停药观察半个月后又于近日作心电图检查正常。

【治验思路解析】本案初诊失效，从中医理论考察，患者并无热象或湿热而用苦参，无阳气虚陷或经输不利而用羌、葛，且羌、葛过于升散，师出无名，与病机不符，辨证之误也。此外，本案患者服用心得安、心律平等β受体阻滞药，反使期前收缩频繁，心悸更甚，而服初诊方后的反应与之相似，这与现代研究证明葛根、苦参具有β受体阻滞药的作用是符合的。二诊细察四诊资料，患者乏力、心悸、脉弱提示心气亏虚，心悸、脉细提示心血不足，舌淡既与血虚不濡有关，也与心气血亏虚导致心阳不能振奋有关，综合分析，病机当为心之阴阳气血皆亏，故当选炙甘草汤加减以益气养血，温阳滋阴。

方中用炙甘草为主药，补益中气，化生气血，《名医别录》载其能通经脉，利血气。人参、黄芪培益元气，复其根本，生地黄、阿胶、麦冬以滋养阴血。由于阴液无阳则不能生化，故伍以桂枝，生姜通阳化阴，配丹参助其温通心阳以行脉道。且姜、枣能调和营卫，参、枣、草又能补益脾气。因患者二便调畅，故去润下之麻仁。如此配伍，环环相扣，直中病机，确能奏通阳复脉，滋阴养血之效；气血充沛，脉道通利，自然脉气相续，不再停搏（故炙甘草汤又名复脉汤）。

郭老还认识到，脉气不相顺接之因还与心系血脉挛急，使脉中气血失于通利有关所致，炙甘草汤中炙甘草、红枣均具有甘以缓急的作用，还需体察。

由此可见，治疗此类气血亏虚，心阳不通的期前收缩，常用药物有4组：一者以甘温之品，意在补益心气，如炙甘草、人参、黄芪、红枣等；二者以甘润之品重在补养心之阴血，如麦冬、生地黄、阿胶等；三者以辛通之品，功在振心阳，畅道脉道，如生姜、桂枝、丹参之属；四者，甘味之品以缓解脉道挛急，使心脉舒畅，如白芍、甘草之类。如此总结，再遇此类病证，自可从容应对。