桂枝加厚朴杏子汤治小儿肺炎

【脉案】吴某，男，2岁。1965年12月6日初诊。

病史：1周前因受凉感冒，出现咳嗽，痰多而清稀，喷嚏频作，流清鼻涕，夜间啼哭，未曾服药，继而上述症状加重，体温升高，气紧喘息，以“小儿肺炎”急诊入院。经西药抗感染治疗3天，未见明显好转。

刻诊：患儿急性病容，面色青白，精神萎靡，鼻翼扇动，咳声低微，呼吸短促，微有汗出；舌苔白滑，指纹淡紫。体温：38℃。心音低顿，双肺满布湿啰音。

辨治：风寒犯肺，营卫不和。治以祛风散寒，宣肺平喘，调和营卫为法，方用桂枝加厚朴杏子汤。

处方：桂枝6g，白芍6g，红枣3枚，生姜6g，甘草3g，厚朴6g，杏仁6g。

服上方2剂诸证悉平，后以六君子汤调理善后，5天后痊愈出院。

【治验思路解析】小儿肺炎以热证居多，以麻杏石甘汤为常用有效方。但该患儿乃风寒之邪，外束肌表，上壅于肺，致肺气不利，诱发喘息发作，若不遵辨证，按常法治疗，定难奏效。仔细辨证，其咳嗽痰白、清涕频作、面色青白、苔白纹紫，均示外感风寒，而喷嚏频作，乃似桂枝汤“鼻鸣”之症，故宗《伤寒论》18条：“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，以桂枝汤疏风散寒，其虽外感，但症以咳嗽痰多，喘息为主，示肺气上逆之机，故加厚朴、杏仁降肺利气以治喘息，自比单纯使用桂枝汤为好。

此案两个辨治关键必须注意：①风寒致喘，何以不用麻黄汤，既外散风寒，本又可平喘止咳？麻黄汤用于外感风寒，寒重于风之表实致喘，而本患儿的喷嚏频作、鼻翼扇动、微有汗出是其辨证关键，提示外感风寒，风胜更显；且患儿精神萎靡，年幼娇嫩，不宜发汗太过，自当选用擅祛风的桂枝汤，但桂枝汤不能降肺止咳平喘，故选用桂枝加厚朴杏子汤，对证用药，自能应手起效。②患儿痰多清稀，又外用风寒，何不投小青龙汤？虽然痰多清稀，但患儿平素没有痰饮固积，是外感风寒，卫强营弱致风寒内侵，闭郁肺气引发喘咳，其外感风寒，营卫不和是其主要矛盾，而非寒饮射肺的小青龙汤证。换而言之，桂枝加厚朴杏子汤以外感风寒，内迫于肺为要；小青龙汤以内蕴寒饮，上干肺气为要，这是二者区别。临床诊治，病机多有错杂，内外也可兼夹，但只要明辨孰重孰轻，则可选方用药更为精准有效。因此，该患儿郭老先抓住外感风寒为主要矛盾，痰阻为次要矛盾，故投桂枝加厚朴杏子汤取效，后考虑患儿确有痰湿，而脾为生痰之源，小儿脾胃娇嫩，容易脾虚生痰，遂以六君子健脾化痰，从杜绝生痰之源的角度切入善后，如此标本兼顾，主次分明，实为临床中医治病所当借鉴。

自西医进入中国以来，发展迅速，逐渐得到广大患者及医务人员的认可。尤其中西医结合的概念提出后，不少中医临证之时常以西医病名为诊治的要点，导致目前中医临床上似乎存在着一种倾向，就是“对号入座”，凡见西医诊断为“炎症”，不仔细综合四诊进行辨证，认为“炎症”即属火热之证，常投清热之品。尤其小儿为纯阳之体，若见发热之症，临床中医更是运用寒凉之药毫不手软，似乎忘记了中医无论何病何证，都不能丢掉“辨证论治”的精神。西医病名通俗易记，患者容易接受理解，中医也大可不必排斥运用西医病名进行诊断，但不代表可以将西医诊断治疗和中医辨证论治简单的对应，比如“炎症”与热证等同；一见肺炎咳喘，便首先考虑使用麻杏石甘汤，这种省疾识证时懒于细察精详，选方用药时喜用套方套药的倾向，是违背辨证论治原则的。中医临床还是应当认真收集四诊资料，进行辨证论治，方为上策。尤其小儿科，小儿缺乏主观描述，四诊资料不似成人全面，中医辨证就更不可轻率马虎，更当尊重客观症状、体征，如舌象、指纹、二便、饮食等都是辨别小儿寒热虚实的重要线索，自当全面体察。如此案，患儿虽然体温升高，但郭老抓住患儿面色青白，咳声低微，舌苔白滑，指纹淡紫等信息，明确此患儿并非邪热壅肺，而属风寒闭郁，其体温升高乃风寒外犯，营卫闭遏，邪不得外散所致，故投疏风散寒，宣肺平喘的桂枝加厚朴杏子汤治疗，发热仍投热药，不仅没有“火上浇油”，反2剂诸症平悉，不仅体现了仲景经方的临床良效，更是显现了郭老辨证用药的精当。