先天性后外侧膈疝

常见的先天性膈疝包括后外侧膈疝（Bochdalek疝或胸腹裂孔疝）、食管裂孔疝、还有是位于膈肌前部的膈疝（Morgagni疝）。本节先天性膈疝是指前者。

有关先天性膈疝最早的记录是在1679年，Heidenhain在1925年总结对手术治疗的先天性膈疝378例，首先提出早期手术干预可提高生存，并认为疝入胸腔的脏器对肺的压迫是肺发育不良的原因。1940年Ladd和Gross提倡出生后48h内手术。尽管几十年来的不断努力，先天性膈疝的病死率仍高居不下。直到20世纪90年代初，随着对先天性膈疝发病机制、病理生理的广泛深入研究，以及新生儿呼吸监护技术的发展，如ECMO、高频通气等疗法的使用，近10年该病的病死率在一些医疗条件较好的国家有下降的趋势。

一、胚胎学和病理生理

先天性膈疝的病因不明，可能有遗传因素、药物和环境中的化学物质。动物实验证明缺乏维生素A食物或除草酚（Nitrofen）可导致胎鼠出现先天性膈疝。发病率为1∶3　000活产儿。在北美和欧洲，先天性膈疝生存率从20世纪90年代中的63%到近年，即使出生后数小时内发病的先天性膈疝的生存率也提高到60%～90%。该病发病机制尚未完全清楚，主流观点有两种：第一种是于20世纪60年代提出的经典观点，认为是在胚胎发育的第5～10周，因胸腹膜管（pleuroperitoneal　canal，PPC）未闭合，以致在膈肌形成缺损，腹腔内脏器通过此缺损疝入到胸腔，进而对正处于发育中的肺产生机械挤压作用，最终导致肺发育不良。近20年以来，随着Nitrofen大鼠膈疝模型的建立，以上观点受到质疑。第二种观点就是在对先天性膈疝大鼠模型的研究背景下提出的，在胚胎第11天，PPC仍然未闭合，但肺芽已呈现出发育不良，据此认为，膈肌缺损和肺发育不良是同时形成的，而且PPC的闭合需要肺和肝的正常发育，肺发育不良可能是膈肌缺损形成的原因。近年来的研究结果也表明，先天性膈疝与肺发育不良两者的关系中，很有可能前者是结果，而后者是原因。因此，肺发育不良是原发性的，而疝入脏器的压迫，又加剧了肺发育不良。

病理方面，患侧的气道发育停留在第12～14级支气管（细支气管），对侧停留在第16～18级（呼吸细支气管），正常的支气管可发育到分支第24级以上。由于肺的呼吸部发育不良，肺泡所占空间比例明显减少，换气功能明显降低。肺的动脉系统的发育与气道发育是相平衡的，所以肺小动脉分支也减少，管壁肌层异常肥厚，尤以末梢的细小动脉明显。并且肺血管对各种刺激引起收缩的敏感性增加。这些改变必然导致房水平和动脉导管右向左分流，引起肺动脉高压。持续的胎儿循环造成右心负荷过大甚至衰竭。因此，在新生儿期就可以出现持续加重的低氧血症、高碳酸血症、酸中毒和肺动脉高压。患儿出生后开始呼吸，气体进入胃肠道，加重了对肺的压迫，使以上改变进一步恶化。另外，可能由于在宫内时左心血流减少和受压的原因，部分患儿有左心室细小和发育不良。先天性膈疝中肺组织发育未成熟还表现为肺泡表面活性物质的减少。

早产低体重、肺发育不良（包括肺动脉高压）和合并畸形是先天性膈疝的主要死亡原因。先天性膈疝合并畸形据多个报道为10%～50%，有合并畸形患儿的死亡率是没有合并畸形的2倍。最常见合并畸形是：先天性心脏病、染色体异常（21－三体，18－三体，13－三体）、肾畸形，生殖器异常和神经管缺陷。

先天性膈疝以左侧较多见，右侧仅占不到20%，双侧极少见。10%存在疝囊。

对先天性膈疝的病理生理改变不断深入的研究和认识，使该病的生存率不断提高。先天性膈疝不是一个单纯的外科疾病，而是一个涉及肺发育不良、肺动脉高压、肺组织欠成熟和通气－肺损伤易感度等问题的复杂疾病。由此，目前趋向延迟手术时机以及使用温和灵活的呼吸支持。

二、临床表现

由于患侧膈肌缺损，腹腔脏器疝入胸腔，使该侧肺受压，加上肺发育不良，肺通气和换气功能均受影响，出现以下临床表现。

1．出生后新生儿主要表现为气促、发绀、口吐白沫。

2．体查呼吸促，患侧呼吸音消失，有时可在同侧胸部听到肠鸣音。

3．血气分析往往提示呼吸性酸中毒，低氧血症。

4．胸腹X线平片发现患侧肺野呈网格状阴影（肠管影），膈影消失，纵隔向对侧移位。有时候右侧膈疝只有肝疝入，平片可见肺影受压缩小，右下胸与上腹部有一连续的软组织影。

三、诊断与鉴别诊断

（一）产前诊断

通常在孕25周前就能诊断出来。据报道，产前诊出率为46%～97%，视乎超声仪器和操作人员水平。超声图像可看到有脏器疝入胸腔、纵隔移位，同时腹腔内未见胃泡，合并羊水过多和胎儿水肿。如果诊断明确，需要羊水穿刺细胞染色体检查和母亲血清甲胎蛋白检查，后者可能会降低。应注意和肺先天性囊性腺瘤样畸形（CCAM）、肺隔离症（可合并膈疝）和纵隔囊性肿物鉴别。

（二）诊断

新生儿先天性膈疝的诊断并不困难，根据以上的临床表现以及胸腹X线平片就能确诊（图12－3），胸部B超也能协助诊断，尤其是只有肝疝入胸腔的右侧膈疝。必要时可行上消化道造影（图12－4），可见到胃和肠管在胸腔内。但应注意合并畸形，除了仔细的全身体查外，建议行超声心动图、双肾B超以及脊椎X线片检查（图12－5）。

（三）鉴别诊断

先天性膈疝在诊断方面困难不大，但需要与以下疾病相鉴别。

1．食管裂孔疝　也是膈疝的一种。近年来，由于诊断水平的提高，新生儿食管裂孔疝的病例明显增多，多是滑动型，且以呕吐为主要症状，但巨大的食管裂孔疝应注意与后外侧膈疝鉴别。两者同样表现为呼吸困难，X线平片见胃和肠管疝入胸腔，鉴别可通过从胃管注入造影剂，在X线透视下观察疝入膈上的食管、胃及贲门和肠管，食管裂孔疝则可见在不同瞬间形态和位置变化。

2．膈膨升　是由于膈神经麻痹或者膈肌发育不良所致，前者多见于臀位难产的新生儿。膈膨升与先天性膈疝在症状和体征方面较难区分。X线检查是重要的鉴别手段。膈膨升患儿直立位胸腹X线平片可见患侧膈肌抬高，但膈面呈弧形光滑完整。若在透视下可见患侧呼吸运动减弱，严重者出现与对侧有矛盾的反常呼吸运动现象。

3．肺大疱　胚胎发育过程中终末支气管或肺泡发育异常而形成的肺叶边缘单个或多个气囊肿为肺大疱。肺大疱压迫正常肺组织而导致患儿发生不同程度的呼吸困难，以及引起肺部感染。该病也导致患侧呼吸音降低，纵隔移位。胸X线片示患侧单个或多个气性囊肿，但纵隔影完整性正常。

4．隔离肺　是指与正常肺组织无关的肺内或肺外囊性团块，有一支或多支来自体动脉的血液供应，彩色超声可以显示。隔离肺同样也会压迫肺组织导致呼吸困难、肺部感染和纵隔移位。其X线检查表现为患侧肺下叶内或外团状阴影。

图12－3　左膈疝

胸腹X线平片示左膈影消失，左胸充满网格状影，纵隔向右侧移位

图12－4　左膈疝

造影示胃疝入胸腔

四、治　　疗

正确合理的诊疗计划是改善疾病预后的关键，而先天性膈疝诊疗计划的制定，要对该病的病理改变以及病理生理学有透彻的理解。首先是要纠正低氧血症，适度改善呼吸性酸中毒，使患儿病情处于相对稳定的状态，以提高手术的成功和生存率。其次，应同时做好手术前的准备，除了一般的术前常规准备外，还需检查有否合并重要器官的畸形。

图12－5　膈疝合并胸椎半椎畸形

1．术前处理　目的是改善患儿全身情况，使其生命体征趋于相对平稳，为手术的顺利进行及术后的恢复打好基础。

（1）机械通气和心电监护：机械通气的目的是保证满意的血氧饱和度、偏碱的pH和较低的PaCO2，这对肺血管扩张和减少右向左分流有利。通气应用压力限定－时间切换的呼吸机。模式CMV，有条件者可应用PRVC／VG，PIP＜30cmH2O，较快的RR（每分钟40次或更快），PEEP＝3cmH2O。对于肺功能较差的患儿，可以PaCO2仅保持在正常值或容许高碳酸血症，此时，Vt应较低（6～7ml／kg，甚至更低），保持SpO2至85%则可（无论传统通气还是高频通气），SpO2的测定应在动脉导管前（右上肢）。

（2）迅速建立静脉通道：必要时可使用脐动静脉插管。使用输液泵，控制输液速度为0．5ml／min。足月儿头3d输液量70～80ml／kg，如有容量不足，可以10～20ml／kg等张晶体液快速推注以纠正之，Na＋需要量2～3mmol／（kg·d）。新生儿水电解质代谢不很稳定，需要动态监测。如pH下降，主要是高PaCO2引起的，不应给予碳酸氢钠，改善通气则可。应放置导尿管监测尿量。

（3）控制持续肺动脉高压（PPHN）的方法：①保持相对较高的PaO2，较低的PaCO2，偏高的pH。②给予镇静药、肌松药。地西泮0．3～0．5mg／kg，应注意高胆红素血症加重。芬太尼2～5μg／kg，泮库溴铵（Pancuronium，潘可罗宁）100μg／kg。③血管活性药物。妥拉唑啉，首剂1～2mg／kg，10min内缓慢静注，0．2～2mg／（kg·h）维持。另外还可使用硫酸镁、前列腺素E和一氧化氮（开始时10ppm，如需要每次增加5ppm，直到20ppm）。

（4）放置胃管，每小时抽吸1次，防止呕吐，以及缩小疝入胸腔内胃的体积，减轻胸腔内压力。

（5）完善各项术前检查：①一般检查，血常规、出凝血时间、生化常规，复查血气分析。②X线胸片，观察在气管插管机械通气后受压肺的扩张情况，并注意有无气胸的出现，因为先天性膈疝患者双侧肺均有不同程度的发育不良，对通气压力的承受能力较差，所以易出现气胸。若出现气胸，应及时行胸腔闭式引流。③超声心动图、双肾B超以及脊柱X线片，以排除合并心肾脊椎等重要器官的畸形。

2．手术治疗

（1）手术时机的选择：待到患儿病情相对稳定后手术是目前大多数小儿外科医生的观点。一般认为，经过8～12h的机械通气，复查血气分析，pH为7．35～7．45，PaCO2＜40mmHg，PaO2＞100mmHg，SaO2＞90%是合适的手术时机。也有人认为通过超声心动图评估肺动脉压维持最少正常24～48h才适合手术。

（2）手术方式：新生儿先天性膈疝多选择经腹入路，该术式损伤小，可检查有无合并肠旋转不全等肠道畸形的情况，便于一并矫治。采用肋缘下斜切口或横切口，进腹后，在患侧膈肌的后外侧可看到缺损，向胸腔内插入导尿管，注气消除胸腔内负压，同时小心将疝入胸腔内的脏器拖出。注意有无疝囊，若有疝囊，应予切除。膈肌缺损边缘与膈脚缝合，修补缺损，若缺损过大，缝合有困难，可用涤纶片修补，或翻转的肌瓣，或肾周筋膜。在膈肌修补最后一针时，用导尿管将胸腔内气体抽尽。一般不需要放置胸腔引流管。经胸入路的膈肌修补术在新生儿患者中较少使用，有些医师对于右侧膈疝喜用经胸入路，优点是显露清晰，易将疝入胸腔的肝复位，缺点是难于发现和纠正肠道畸形。另外，腹腔镜膈肌修补术已在国内一些医院开展。

3．术后处理

（1）继续机械通气。撤机指征：肺部疾病控制，咳嗽反射正常，神经功能、心功能正常，低参数通气时血气分析达到满意水平。撤机的方法：间歇同步指令通气。

（2）术后补液参照血气分析和术前补液方案，总液量可减少1／3。适量的胃肠外营养对术后的恢复有帮助。

（3）术后一般处理：禁食2～3d，待肠功能恢复，开始排便后，逐渐恢复进食。复查血常规、生化常规、血气分析和X线胸片。

（4）药物的使用：适当使用镇静药。术中术后使用头孢二代以上的抗生素。血管活性药物：①多巴胺2～20μg／（kg·min），一般认为＜5μg／（kg·min）改善微循环，5～10μg／（kg·min）增加心收缩力，＞10μg／（kg·min）收缩血管；②多巴酚丁胺2～25μg／（kg·min），输注前应纠正低血容量。

4．胎儿外科　20世纪90年代美国已成功开展先天性膈疝的胎儿外科手术，其目的是希望通过宫内手术修补膈肌，令患儿的肺在出生前有足够的时间发育，最早的宫内手术只适合肝没有疝入胸腔的病例，因为肝的回纳会导致脐静脉血流的急性阻断，造成胎儿的死亡。通过动物实验发现，结扎气管可令发育不良的肺扩张和成熟。目前通过内镜放置气管塞子等堵塞气管的方法已有不少的成功的临床报道，但是由于缺乏对照试验和造成胎儿流产等原因，限制了该方法的推广。并且该方法与出生后手术相比较，并不能提高生存率。

5．肺动脉高压处理的新进展　对于持续肺动脉高压或者普通辅助通气下仍有严重呼吸衰竭的患儿，近年来一些新技术已开始使用。①高频通气（HFV）：用于治疗呼吸窘迫综合征（RDS），在较低的气道压力下改善或维持气体交换。②体外膜肺氧合（ECMO）：通过体外膜肺的氧合作用使血流得到充分的氧合，在手术前后均可使用，目的是降低肺动脉压力，改善肺部气体交换，防止心肺功能衰竭。③一氧化氮：吸入一氧化氮能使肺血管舒张，降低肺动脉高压。④肺表面活性物质的使用：肺表面活性物质对先天性膈疝肺的治疗作用目前仍用较多争议。

6．容易出现的临床错误、术后并发症及防范处理　对于新生儿先天性膈疝，临床诊断难度不大。但是合并畸形往往容易漏诊，主要应注意心血管畸形和泌尿系统，如动脉导管未闭、主动脉狭窄、室间隔缺损等，其次是中央神经系统和脊柱的畸形，合并畸形是影响这些患儿生存的重要因素，因此应在术前对重要器官的功能作充分的评估，对麻醉和术后的治疗中可能遇到的困难做到心中有数。

手术时应注意有无疝囊，有疝囊一定要切除，如果忽略了疝囊只缝合膈肌缺损，形成一个囊肿，术后患侧肺受压的情况改善不明显。另外，由于缺损边缘组织比较菲薄，只缝合缺损边缘来修补缺损容易导致术后复发，因此术中要检查膈脚的发育情况，如果发育尚可，可将缺损边缘与膈脚缝合，如果膈脚消失，则在对侧膈肌做松解切口，形成一个肌性边缘的膈脚与缺损边缘缝合。

术后近期并发症的处理：气胸，应及时行胸腔闭式引流；复发，常为膈肌缺损较大者，术后近期复发多与手术失误有关，出现复发应再次手术，两次以上复发应考虑改为经胸入路手术。术后肠梗阻，多因合并肠扭转不全没有纠正，或者术后肠管粘连，或者经胸入路还纳肠管出现扭转等原因，常需再手术。出血，隔离肺是一种少见的先天性肺疾病，在修补膈肌时，经验不足的术者往往把叶外型的隔离肺当成是局部的粘连或小肿物处理，令滋养隔离肺的血管回缩，加上胸腔的负压作用，术后持续出血，需再次手术止血。

五、预　　后

早产低体重、肺发育不良和合并畸形是决定存活率的主要因素。先天性膈疝患者应在出院后长期追踪。随着术后成活率不断提高，更多先天性膈疝相关的远期问题可能出现。包括膈疝复发、肺部病变、生长迟缓、神经精神问题、消化道问题包括胃食管反流等、脊柱侧弯和胸廓畸形。

1．膈疝术后远期的复发多发生在术后2年以内。尤其是膈肌缺损较大，需要补片的患儿，更容易复发。一旦复发，会出现气促、呼吸困难、呕吐等症状，X线检查多能确诊。确诊后应再次手术修补。术前做充分的评估，若合并有严重的胃食管反流应同时行抗反流手术。

2．肺功能低下问题。取决于肺发育不良的程度及慢性肺病的严重性。使用过ECMO和补片的患儿似乎更易出现这些问题。这些患儿常因肺部感染反复住院。随着年龄的增长，发病逐渐减少，可能是肺组织逐步发育的缘故。

3．胃食管反流。超过50%的先天性膈疝患儿有病理性胃食管反流。原因是多方面的，包括迷走神经分布的变异、食管下段肌层的异常以及膈肌缺损合并短食管等。表现为呕吐、吞咽困难、营养不良等。检查手段有：上消化道影像学、食管动力学检查、食管24h监测。治疗方面多采用非手术治疗，包括体位治疗、胃肠动力药和制酸药。仅有少部分患儿最后采用手术治疗。抗反流手术方式很多，但360°胃底折叠术应慎用，因为食管的自身动力可能存在不足，所以容易形成术后梗阻。

4．神经精神症状。多出现在使用过ECMO的患儿，奇怪的是，与因其他疾病使用过ECMO的患儿相比，这些患儿出现神经精神症状的概率明显增高。其原因目前仍不明。主要表现为不同程度的肢体瘫痪、肌张力异常、动作迟缓和学习能力差等。

（余家康）