亚低温治疗对改善预后的意义

【背景】

1993年，休斯敦和匹兹堡（I级证据）完成了对严重脑损伤患者亚低温治疗的Ⅱ期研究。休斯敦方案是伤后8h内达到33℃，并维持48h，明显改善（GOS为预后良好的恢复／中度残障）的患者比例提高15%；匹兹堡降温方案是在伤后10h内达到33℃，并维持24h，明显改善的患者比例提高24%。在两项研究中都未发现明显的与低温相关的不良反应。

【文献回顾】

NABIS：H一个随机、前瞻性、多中心的研究，观察了严重颅脑损伤（GCS≤8）后6h内开始降低温度至33℃，并持续48h是否对预后有改善，是否有不良反应，结果10%的患者明显改善。资料显示低温疗法会降低颅内高压，低温治疗时ICP＞30mmHg的患者数量明显要低（低温组41%，常温组59%）。

患者在受伤后4．2h±1．1h随机分为低温和常温组，低温组的患者在伤后8．4h±3．1h达到33℃，两组患者在年龄、入院时GCS评分、手术血肿发生率、蛛网膜下隙出血、入院前组织缺氧、CT分类或受伤严重程度评分方面没有显著差异。低温治疗组在伤后96h里液体潴留较高（摄入－输出）（低温组3 061ml±5 946ml，常温组1 947ml±4 586ml）；低温治疗的患者伤后96h血管收缩力更强（低温组48．5%±33．9%，常温度组41．0%±37．8%）。低温组住院时间较长、常有并发症，10%的低温组患者出现2h或2h以上的连续过低血压，常温组为3%。22例低温组患者出现了室性心律失常，常温组中19例。在两个治疗组中平均ICP无差异，低温组中颅内压＞30mmHg患者占41%，常温组为59%（P＝0．02）。在两个治疗组中平均动脉压（MAP）和大脑灌注压（CPP）水平相似。两组电解质平衡无显著差别，平均钾水平相差0．1mmol，平均血清钠值相差1mmol。低温组患者平均血糖为155mg／dl，常温组患者平均血糖为151mg／dl。

1．亚组分析 对已知影响严重脑损伤治疗预后的因素进行了亚组分析，包括年龄、GCS初始评分、瞳孔反应、手术损害的存在、组织缺氧、血压过低、CT等。

年龄和入院时温度影响最大，年龄超过45岁的患者出现不良预后的百分比稍高（低温组88%，常温组69%），可能是由于在低温组住院时间长、并发症多（低温组82%±21%，常温组55%±29%）。入院时28%患者第1次体温≤35℃，在这一亚组中，分配到常温组中的患者78%预后不良，分入到低温组后61%预后不良，提高了17%。因此，年龄为16—45岁的患者低温处理的效果尤其明显，低温组中的患者52%预后不良，常温组为76%。实验设计是在受伤后8h之内达到目标温度（33℃），所有患者在受伤后8．4h±3．1h之前达到，因而未发现达到目标温度所需要的时间对预后的影响。

2．复温 由于运输、天气等原因，入院时有一部分患者体温较低，而提高这部分低温患者的体温可能会有危害。在脑损伤动物模型中，快速升温后死亡率急剧上升，最近发表的实验数据也支持快速复温有害。

快速复温会造成危害的另外一个理由是1997年匹兹堡大学的报道，通过对GCS评分为5～7分的患者低温治疗效果为24%，不良预后的患者高达67%（严重残障、植物人状态或死亡），而与此相对的是，NABIS：H中预后不良的患者为57%。在匹兹堡研究中，对入院时低温但随机分配到常温组治疗的患者在数小时内升温，这种快速复温，可能导致了预后不良。

3．对颅内压的影响 有几项研究表明低温ICP升高的影响（Ⅰ级和Ⅱ级证据），NABIS：H研究发现亚低温治疗降低了ICP超过30mmHg的发生率。有证据表明，使用低温方式控制ICP升高有助于改善预后，但受伤后长时间无ICP升高的病人使用亚低温治疗无助于改善预后（Ⅰ级和Ⅱ级证据）。

4．对预后的影响 入院时低温的患者，如果维持其低温，则治疗效果良好，目前原因尚不清楚。

【推荐】（Ⅰ类推荐）

基于证据，严重脑损伤的患者建议低温治疗。