监护的时机和方式

【背景】

20世纪60年代早期，Lundberg等首先引入ICP监测。到目前为止，并无前瞻性随机试验证实ICP监测可以改善重型颅脑创伤病人的预后。由于伦理问题，这项研究无法开始实施，这个伦理问题就是对照组病人必须在没有ICP的监测的情况下全凭经验治疗。

由于大量的临床应用提供了前瞻性的信息，并证明ICP监测可改善预后，ICP监测的作用已被广泛接受。在1991年，Marmarou等报道了TCDB 428例重型颅脑损伤病人的分析结果（Ⅱ类证据）。ICP超过20mmHg的时间是影响重型颅脑损伤病人预后的重要指标，尤其是ICP维持20mmHg以上的时间越长，预后不良的可能性越大。另外，对脑灌注压的研究也支持ICP监测，脑灌注压是脑平均动脉压减去ICP，若不行持续血压和ICP监测，便不可能针对性的进行降ICP治疗以维持足够灌注压。

大多数神经创伤专科医师均赞同ICP监测应作为重型颅脑创伤病人整体治疗中的一部分。而Ghajar等1991年对219家随机选择的创伤中心实施的一项调查发现：尽管所有医院都对重型颅脑创伤病人进行了重症监护，却仅有28%的医院常规进行ICP监测，且有7%的医院从来不实施这项监测，在1995年《重型颅脑创伤诊治指南》公布以后，情况才得以改善。1997年，Marion和Spiegel等报道了一项由美国神经外科委员会进行的对3 156位神经外科医生的调查（Ⅲ类证据），其中1 262名（83%）认为重型颅脑创伤病人应行ICP监测。

1．ICP监测指标 正常ICP为0～10mmHg（0～135kPa），大多数中心把20mmHg作为开始治疗的阈值，且GCS 8分及其以下的重型颅脑创伤病人均存在发展为高颅压的风险。因为不可能仅靠神经外科检查来预测ICP，所以对重型颅脑创伤病人的ICP监测为临床医生提供了客观数据。1971年，Marshall等公布了一项100例重型颅脑创伤病人治疗的报道（Ⅲ类证据），这些病人采取了包括ICP监测在内的一系列标准积极治疗方案，结果发现55%的病人ICP超过15mmHg。1982年，Narayan等对207例严重闭合性脑损伤病人进行了前瞻性研究，发现CT上有异常发现的昏迷患者中有53%～63%发生了高颅压事件，而CT影像正常的病人中仅有13%发展为高颅压。另外，如果病人CT影像正常，却存在以下3个不利因素中的至少2个（年龄＞40岁，单侧或双侧运动改变和收缩压＜90mmHg），发展为颅内高压的风险便与CT有异常发现的病人相似（60%）。因此，对于不能按吩咐完成动作的颅脑损伤病人来说，如果CT影像异常或者CT影像正常但表现出了上述不利因素中至少2个，颅内高压的风险也很大。

对于轻到中度的脑损伤病人（GCS 9～15分），颅内高压风险相对较低。轻度颅脑损伤病人（GCS 13～15分）发展成为为昏迷的病人少于3%，中度颅脑损伤病人（GCS 9～12分）为10%～20%。因此，存在意识障碍的重型脑外伤病人应选择进行ICP监测，但大多数轻到中度脑损伤病人却无此必要。

降ICP治疗已经成为一些中心的常规治疗项目，即使尚未行ICP监测。但是过度换气、甘露醇以及镇静肌松药等控制ICP的治疗措施可能产生不良反应，1991年，Muizelaar等10人报道了一项前瞻性随机研究结果（Ⅱ类证据）发现：长时间过度换气会导致重型颅脑创伤病人预后更差；Kaufmann等在1992年报道了一项试验室研究结果发现：甘露醇剂量的累积可渗透入间质，加重脑水肿；尽管镇痛镇静药以及肌松药能够防止血压上升和ICP骤升，但使用这些药物后却不可能再进行临床体检，这种情况下ICP监测对于早期脑水肿和颅内血肿形成的监测更具价值。另外，由于常规使用麻醉药会增加肺部并发症的风险（Ⅱ类证据），因此，只有在镇静效果不充分的情况下才推荐使用。

ICP监测不仅可指导治疗，而且可预测预后。1981年，Narayan等报道了ICP正常的病人比需要降ICP治疗的病人预后更好。一些Ⅱ类证据支持ICP监测可能改善预后这一观点，1977年，Becker等报道了160例严重脑损伤病人采用包括ICP监测在内的积极治疗方案进行治疗的结果，其病死率为30%，而同年Jennett等报道的一组未行ICP监测的昏迷脑损伤病人，病死率为50%。1982年，Saul和Ducker等16人报道了一项回顾性对照研究结果，其中一组127例重型颅脑创伤病人在ICP＞20～25mmHg时开始用甘露醇和脑脊液引流治疗，另一组106例病人则在ICP 15mmHg时开始治疗，结果前一组的病死率是46%，而后一组的病死率仅为28%。1991年TCDB的研究员报道了常规使用ICP监测的GCS≤8的重型颅脑创伤病人病死率为36%（Jennett等报道的是50%）。1993年，Ghajar等报道了对GCS≤7的脑损伤病人ICP监测研究结果，34例在ICP超过15mmHg时开始脑脊液引流的病人病死率是12%，而15例不行ICP监测和高颅压治疗的病人病死率是53%。1996年，Ghajar等报道了14组颅脑损伤病人的分析结果，发现常规使用脑脊液引流病人的病死率是21%，而偶尔使用脑脊液引流的病人病死率是35%，从未行脑脊液引流的病人病死率则是43%。最近，一份来自社区医院的报道（Ⅲ类证据）称《重型颅脑创伤诊治指南》的应用确实减少了病死率。

2．ICP监测的指征 由于尚无前瞻性随机试验证实ICP监测可以改善重型颅脑创伤病人的预后，所以还没有足够的证据支持将其作为一级推荐标准。但大宗已发表的临床试验来表明：重型颅脑创伤病人发展为高颅压的风险比起轻、中度颅脑创伤者高，另外有证据显示ICP监测存以下好处：早期发现颅内损伤加重；减少降ICP治疗的滥用；提高预测准确性；可能改善预后。

ICP监测适用于CT发现存在血肿、挫裂伤、水肿或基底池受压等异常的严重颅脑损伤病人（Ⅱ级）。

CT表现正常但存在以下表现中的两项或以上的病人应行ICP监测：年龄＞40岁，单侧或双侧肢体运动改变，收缩压＜90mmHg（Ⅱ级）。

轻、中度颅脑损伤病人无需常规行ICP监测，但医生可对某些意识障碍的颅脑外伤病人进行ICP监测（Ⅱ级）。

3．监测设备的类型 目前应用的ICP监测仪可分为脑室、脑实质、蛛网膜下隙以及硬脑膜外颅内压监测，各有优势。理想的监测仪应该耐用、准确以及廉价。

一类监测仪通过液体管道和病人连接，通过体外压力转换器读数。这种类型设备的优点在于易重新校准，可反复引流脑脊液，准确性较高，但这种设备必须固定在参考点（零点），如果改变转换器的位置，而不相应的改变病人头部位置，就有可能导致ICP测量错误，另外管道不通畅也可导致ICP读数不准确。

另一类是压力传感器位于探头上，置入颅内，这种监测仪不需要固定参考点，但存在读数“漂移”，时间长了会使测量不太准确，并且一旦置入就不能重新校零。Ostrup等在15例成年人和5例小孩的研究中同时用脑组织内压力探头置入和脑室外引流监测仪对ICP进行监测，发现使用探头置入ICP监测的读数每天漂移约1mmHg；Piek和Bock等对13例病人的监测发现：脑组织压力传感器置入与同时进行脑室引流监测相比，1d内读数漂移了4mmHg；Bavetta等对101例硬膜下和脑室ICP监测进行了一项前瞻性研究，发现前5d读数的漂移约3．3mmHg。

因此一种监测仪并不适用于所有病人，选择监测仪时必须考虑病人的临床情况。例如，意识清楚的病人实施ICP监测时，可选择不穿透软脑膜的方法（如硬膜下监测仪）；而脑室受压的病人插入脑室引流管有困难时，便必要使用脑组织内监测仪；对于必须进行ICP监测但存在凝血障碍病人来说，首选创伤最小的设备。

与其他类型的监测仪相比，脑室引流ICP监测能够放出脑脊液，可同时对ICP升高病人进行降颅压治疗，这种优势使其成为大多数病人的首选监测仪，并且脑室引流ICP监测所得读数也是ICP测量的金标准。

不同类型监测仪均存在潜在的风险，包括：感染、颅内血肿以及引起神经功能障碍。脑室穿刺并发感染的概率为5%，蛛网膜下隙和硬膜下监测也为5%，而脑实质监测则高达14%；所有监护仪并发血肿的总体概率约1．4%，蛛网膜下隙和硬膜下导管为0，脑实质探头置入为2．8%，脑室引流并发血肿的概率是1．1%；脑实质置入探头所致功能障碍的发生率从9%～40%，而脑室引流、蛛网膜下隙和硬膜下ICP监测所致功能障碍的发生率分别是6．3%、16%和10．5%。因此脑室引流监测在感染、血肿形成及功能障碍的发生率方面比其他类型监测仪更具优势。

4．监测设备的选择 基于各类ICP监测仪的准确性、稳定性和脑脊液引流能力，连有外接压力转换器的脑室引流ICP监测仪为首选，分列2～5位的依次为脑组织内、蛛网膜下隙、硬脑膜下和硬脑膜外ICP监测。但脑室引流ICP监测并不是适用于所有病人的最好监测仪，应该依据病人的具体情况选择最合适的ICP监测仪。