汶川地震伤员救治的反思与建议

1．反思 我国是灾害频发的国家，严重自然灾害后产生的大批量伤员的救治是摆在我们面前的重大课题。结合地震伤情的特点及此次汶川地震医疗救援的经验与教训，我们觉得有以下几点反思值得我们认真考虑。

（1）应急医疗体制欠缺，保持一支应急卫勤分队非常重要。表现在没有专业的医疗队及专门的医疗器械与设备，医疗队大部分是临时组建，没有经过专门训练，动员调度不迅速，指挥组织混乱。国际地震研究表明震后24h内是抢救黄金时间，可以大大降低死亡率和继发死亡率，颅脑伤的黄金救治时间是6h以内，但任何时候对颅脑伤的救治都不放弃，如有一伤员被埋108h，发现时已经昏迷，送到后方医院后经检查是颅内血肿，手术后患者竟然醒来。笔者所在单位之所以能够成为第一支进入映秀的医疗队，就在于笔者所在单位长期以来都保留了应急医疗卫勤分队，并且长期坚持训练，遇突发事件能在第一时间做出反应，快速完成平转战的准备。

（2）针对大批量伤员的分类、分级阶梯救治的经验不足。尤其当大批量伤员出现时，应该根据伤情伤类进行检伤分类，确定救治的先后顺序和救治重点，而不能采取与平时诊治同样的方法。分类、分级救治对有效发挥医疗资源和正确处置伤员具重要作用。如有些伤员需现场抢救，但有些应该后送到医疗条件稍好的专科医院去救治。如笔者所在医院收治一侧股骨骨折患者，在第二级救治机构（乡镇医疗救援队）即行骨折切开复位加内固定，术后出现患肢高度肿胀，发热。转入笔者所在医院后行切开减压时发现术区已感染化脓，只有把内固定取出。其实像闭合性骨折患者，不应该在条件不好的现场或一线医院进行，如果在现场行外固定后转送到专科医院，可能患者就不会出现这种情况。

（3）急需建立特殊条件下的医疗处置原则、标准和规范。此次地震伤员的救治，给大家印象深刻的就是大量伤员出现伤口感染，大量伤员被截肢。例如，后送到笔者所在医院的颅脑伤员中，头皮损伤患者均已在一线医院行清创缝合术，但大部颅脑伤员存在不同程度的头皮感染，提示灾害特殊条件下清创术的原则把握的不好。同样，那些截肢伤员中有多少经治疗后是可以保住肢体的？截肢的标准清楚否？该行开放截肢还是闭合截肢？例如有一伤员在地震后右小腿被压14h，在一线医院诊断为“右小腿挤压综合征，急性肾衰竭”，行截肢术后，转入大坪医院治疗，转入当天晚上出现胸闷、气短、神志恍惚，少尿。残肢伤口已缝合，外观可，无红肿、流脓，但有大量渗液。打开伤口后见组织已坏死感染，如果此患者行开放截肢，二期愈合，则可能就不会出现这种情况。还有特殊条件下麻醉问题，能否采取和平常手术同样的麻醉操作？例如转入笔者所在医院的一位掩埋最长时间的伤员，转入笔者所在医院后查肝肾功能等指标均正常，大家觉得情况挺好，就行臂丛阻滞麻醉手术，结果麻醉才开始患者全身情况即不好，经抢救才转危为安，如果此伤员采用全麻，则可能危及患者生命。反思后认为虽该患者一般情况看起来不错，但机体已是“强弩之末”，再没有任何代偿与耐受能力，这时贸然依平时麻醉方法，可能就会危及生命。因此，发展适合于重灾区伤员的麻醉药及方案是很重要的课题。

（4）伤员信息不完整，应当落实伤票制度。在此次地震后送的伤员中，很重要的问题就是一、二线医院对转送的患者伤情信息了解不全面、不完整。在军队战时伤员救治中有一条很重要的制度，就是伤票制度，每个伤员身上贴上一张卡片，从第一个接手伤员的卫生员开始，就在卡上简单记录伤员的病情和处置情况，比如出血患者在前线无法处置，只能靠结扎止血，这时医护人员就应该记录上止血带的时间，在另外人员后送途中或下一级救治人员就根据这一时间进行送止血带的处理，并且记录何时送过止血带。这样就保证了受伤肢体不至于因止血带捆绑时间过长而缺血坏死。

（5）手术队建制不完备，应加紧自备动力便携式医疗设备的研发。此次地震救灾，绝大部分医疗队都是以专家教授为主力，但由于缺乏设备器械和药品，到灾区后无法开展应该进行的工作，反而成了挖掘救援人员，是对有限医疗资源的不恰当使用与浪费。如果有便携式的检查设备、手术台和配套设施，则将大大提高专家们的战斗能力和抢救效率。

（6）人工修补材料的应用应慎重。现代医疗技术的进步，有很多修补材料，比如内固定器材，人工硬脑膜等，但是在灾区野战条件下，这些材料的应用应慎重。在没有达到相应条件的情况下，应该坚决杜绝，在野外条件下使用人工材料后易出现感染。如一位颅脑患者在手术后行人工硬膜修补和颅骨固定连接片。还有上面提及使用骨折内固定后感染的例子。

（7）缺乏专业的心理救援队伍和体系，心理救援行动的启动偏迟。相对于身体上的伤痛，人们心灵上的创伤往往更难愈合，所以和抢救“地震伤员”同样重要的是“地震心理”的救治。

2．建议 根据前述地震灾害伤情特点及医疗救援的反思，我们认为以下几点需要我们在以后的工作中应重视的问题。

（1）基层县、镇应急医疗分队的建立。在外援达到之前，发挥第一时间救治的就是当地的医疗机构，因此，区县医疗应急分队的建立相当重要。大型医疗机构也应建立类似应急医疗分队，确保灾害发生后能迅速组建开赴灾区的救援力量。

（2）建立军民一体化医学救援模式，部队和地方医疗队在此次汶川地震救灾过程中发挥了重要的作用，如果军地医疗机构能协调作战，形成一体化的救援模式，则将进一步提高救援效率。并且军队和地方应多交流，实现信息的共享。

（3）《国家大批量灾害伤员救治指南》的建立，此次汶川地震让我们意识到大批量伤员的救治和平时创伤伤员的救治是不一样的，因此相关指南的建立相当必要和重要的。

（4）应该强化对医学生及医生在灾害条件下实施医疗救护的培训。建议将医学生及医生处置突发大批量伤员的能力的教育写入教科书，并进行专科轮转，神经外科医生应该加强颅脑伤员的分级阶梯救治原则与任务的训练和掌握。

（5）相关法律的建立，依法制定地震应急预案，加强地震应急系统指挥建设，明确紧急救援队伍。

（6）建立应急情况下医疗救援的前、后送机制。这次地震救灾给大家印象最深刻的就是交通问题，导致救援队伍进入灾区及伤员后送的延迟，失去了最初的黄金救治时间。因此，这就要求要建立一支应急运输队伍，尤其是空中运输能力，长期训练能达到任何时间、任何情况下到达我国任何区域，如果没有这点，很多黄金抢救无从谈起。

（7）建议国家相关部门设立科研专项，系统对地震等自然灾害的医学救援模式及关键技术进行研究，从而提高我国应对突发重大自然灾害的能力。

（8）专门器材与野战手术车的研制与加强，尤其是自备动力便携式挖掘和医疗器材、设备的研发。笔者所在单位出的野战手术车在此次的抗震救灾中发挥了重要的作用，尤其当后来交通通畅后，手术车前伸到灾区现场，进行了多例全麻颅脑手术，伤员均存活，如果能早些展开，将有更多严重颅脑伤员获救。

（冯　华　朱　刚　林江凯　胡　荣）