肿瘤基础与临床杂志

肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA），是临床较为少见的肝良性肿瘤，目前多认为起源于肝实质细胞，也有学者认为起源于肝始祖细胞，女性的发病率约为1／10 000。

【病因和发病机制】

HCA的发生可能是由于：①长期口服服避孕药可能使肝细胞坏死，促使肝细胞增生导致HCA发生；②继发于肝硬化或其他操作，如梅毒、病毒、静脉充血等所致的代偿性肝细胞结节增生；③源于胚胎发育期与正常组织结构脱离联系的孤立性肝胚胎细胞团；④一些代谢性疾病、药物导致的广泛肝损害和血管扩张可能引起HCA的发生，如糖原代谢病、Fanconi贫血、Hurler病、严重混合性免疫缺陷病、糖尿病、半乳糖血症和皮质类固醇、达那唑、卡马西平等药物。

【病理】

据肝细胞核因子1α（HNF1α）和β－catenin是否有变异和组织学上是否存在炎症，将HCA分为4种类型：伴有基因突变的HCA；伴有β－catenin基因突变的HCA；伴有或不伴有炎症的HCA。其中伴有HNF1α基因突变的HCA占30%～50%，病理表现主要为显著的脂肪变性，但缺乏细胞学异常且无炎性浸润。该型患者的发病年龄较轻，部分患者伴糖尿病、多有腺瘤的家族史。伴有β－catenin基因突变的HCA发生率为10%～15%，较常见细胞学异常和假性腺瘤形成。无HNF1α或β－catenin基因突变而伴有炎性浸润的肿瘤约占35%，类似于毛细血管扩张型HCA。无任何特征的HCA发病率低于5%～10%。有学者发现，在β－catenin突变的HCA中46%的HCA发生了腺瘤与癌变间临界病变相关的肝细胞肝癌，而在炎性病变或HNF1α突变HCA中没有或极少发生肝细胞癌，表现HCA的分子和病理学分类之间显著的基因型－表现型相关性，伴有β－catenin突变的HCA最具有恶变的风险。

【诊断】

HCA早期肿瘤较小，患者无肝炎、肝硬化病史，症状和体征无特异性，化验检查甲胎蛋白正常，诊断主要依靠超声、CT等。

1．超声检查 可见病灶边界清晰、血供丰富，肿瘤内回声不均，周边有声晕，其中小的HCA多呈分布均匀的低回声，大的HCA病灶内可见丰富的斑点状及条状血流信号，呈“彩球征”，瘤周可测及条状大支血流环绕肿瘤走行或分支进入瘤内；脉冲多普勒可测及持续低速静脉频谱及低速低阻动脉频谱。超声造影可见动脉相早期可见包膜下纡曲走行进入瘤内的粗大滋养动脉分支显影，后表现为均匀快速高增强，造影全过程肿瘤包膜局部呈持续高增强。

2．CT 平扫典型表现呈等密度或略低密度影，边界清楚、瘤体内可有更低密度的出血坏死区，合并新鲜出血时则出现高密度影。增强扫描动脉期明显强化，门静脉期呈略高密度或等密度影，延迟期为等密度。

3．MRI 典型表现T1加权像和T2加权像表现为混杂不均匀等信号或高信号影，较大HCA信号不均匀，病灶周围纤维组织增生形成包膜。如合并糖原贮积症T1加权像及T2加权像呈高信号。亚急性出血灶在MRI T1加权像及T2加权像表现为明显高信号。

【治疗】

由于HCA有恶变倾向，此外还易发生破裂出血，故上经诊断应早期手术治疗。但也有学者认为，直径＜5cm或AFP正常者可以随访，直径＞5cm或AFP升高者应及时手术。手术根据肿瘤部位、大小选择肝叶、肝段或不规则肝切除术，若肿瘤包膜完整、位置表浅可沿包膜分离切除肿瘤，若肿瘤较大、位于第一二肝门或紧邻腔静脉、估计难以完整切除者可行包膜内肿瘤剔除术；若肿瘤巨大、位置深在，紧贴肝门和大血管，无法切除者可结扎患者肝叶肝动脉、同时用明胶海绵等行动脉栓塞。对于多发HCA，可将大的主瘤切除，其余小瘤逐一剔除；无法手术切除完全的多发性HCA可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞术，已致肝功能不全或有癌变倾向者，可行肝移植术。也可经皮射频消融治疗HCA。HCA破裂出血者，争论手术并发症多、死亡率高，应首选选择性肝动脉栓塞术。有口服避孕药史且肿瘤较小者可停服避孕药后观察肿瘤变化。

【诊疗风险的防范】

HCA诊断上应与高分化肝细胞肝癌中、FNH相鉴别，三者治疗和预后不同。FNH具有其特征性星状瘢痕组织、并将肝组织分隔成结节状，并且增强扫描延迟期多强化；应用钆造影剂增强扫描时1～3h后FNH为高信号。肝癌患者多有肝炎、肝硬化病史，60%～70%的患者AFP升高，CT及MRI检查可鉴别。对于HCA由于细针穿刺诊断价值有限，应避免。对于HCA破裂出血者如上所述应先行肝动脉栓塞治疗，如出血停止待二期手术切除。邻近肝内及肝外大血管、不能完整切除者不可强求切除，可行肝动脉结扎或栓塞。

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