改进和完善化疗的建议

自1946年Gillman和Phillips报道氮芥类药物治疗造血系统肿瘤以来，化学治疗已取得很大的进步，迄今已走过60多年的历程，在恶性肿瘤治疗学上，确实取得了丰功伟绩，已使绒毛膜上皮癌、急性淋巴细胞性白血病、霍奇金病、睾丸精原细胞瘤、小细胞肺癌、Wilms瘤等10多种恶性肿瘤获得治愈的机会，使乳腺癌、儿童淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨肉瘤等得以缓解，存活期也得到了延长，因而确立了手术、放疗、化疗的三大肿瘤治疗原则。由于化疗取得了重大成绩，近20年来，人们开始将其用于各种实体瘤的治疗，尤其是手术后的辅助治疗，使一些患者已存在的转移、播散受到了一定的遏止、改善，使实体瘤术后治疗产生了一些希望。但遗憾的是，过了几个月又复发、转移，虽再经化疗或强化化疗，仍未能挽救患者。根据笔者对多例各种转移、复发患者的随访及治疗终结的分析与经验，总结发现许多术后辅助化疗的患者并未能阻止复发和转移，其总生存期及无癌生存期也未获得明显的延长。当前虽然已在全国范围内广泛开展术后辅助化疗，但由于目前尚缺乏前瞻性、可比性评估的科学资料，所以，术后辅助化疗仍应在研究进程中。当然也有不少术后辅助化疗的患者10年、20年或以上仍然健康良好，但这些患者缺乏前瞻性、可比性的科学研究资料，如这些患者术后不用化疗与用化疗的对比结果如何，不用化疗这些患者的长期存活率如何，怎样证明这些长期存活是由术后化疗所致，这一系列问题都必须进一步研究。当前国内报道资料缺乏大量前瞻性、可比性随访分析资料，更缺乏前瞻性、可比性的大量术后辅助化疗的可评估资料，这主要是因为各地各医院的门诊病历下放给患者，医师及医院并无门诊病历资料进行定期随访。虽然有住院病历可供研究，但住院病历只是近期疗效，且绝大部分近期效果是好的，因为不好的患者就不能出院。但这种好多数是暂时的，如切口愈合了、手术后饮食恢复了、可以活动自理了，这些近期疗效是好的，殊不知，可能此时癌细胞已经潜移默化正在转移过程中，目前尚无有效办法检查出来，当然也可以动态观察一些肿瘤标志物，如CEA、AFP等来检测。

进一步研究应从存在的问题入手，经过实验研究和临床实践，以求解决问题，癌症的治疗应以人为本，治病救人。

1．应积极寻找、研究、开发智能抗癌药物　当前化疗存在的主要问题是，化疗为细胞毒药物，无选择性，它不能选择性识别癌细胞和正常细胞，只能全部一起杀，因而带来一些不良反应和治疗矛盾，因此应更新思维，积极研究寻找开发选择性只杀癌细胞而不损伤机体正常细胞（尤其是免疫细胞）的智能抗癌药物。2004年6月，美国临床肿瘤学会在新奥尔良举行年会，有20　000多名肿瘤医生出席，在3　700篇论文中有30篇对癌症治疗产生了巨大影响，其中9篇是有关智能抗癌药物的。智能抗癌药只对癌细胞内的特定分子产生作用，其研究成果浮出水面，也许意味着对癌症的治疗即将从不良反应极大的化疗时代转入新的、不良反应极小的精确给药时代。在智能抗癌药物研制期间，科研人员并没有将这些药物推广使用。但是可以相信，在不久的将来，随着这些药物的广泛使用，势必给癌症治疗带来巨大影响，使更多患者受益。笔者实验室在从200味天然药物筛选出的48种有较好抑瘤率的抗癌药中，有3味药物在体外癌细胞培养实验中获得100%的抑杀率，且对培养的正常上皮细胞或纤维细胞无影响，它们是XZ－C1A，XZ－C1B，XZ－C1C。在荷瘤动物体内抑瘤实验中，其抑瘤率也均在85%～95%，这是XZ－C免疫调控抗癌中药XZ－C1组成的一部分。本实验以化疗药物环磷酰胺为对照组，化疗药物环磷酰胺明显抑制免疫、抑制骨髓，而XZ－C抗癌中药对骨髓无影响。

2．建议开展免疫化疗，即免疫治疗＋化学治疗　免疫药物在围化疗期应用，以减少化疗的不良反应，化疗后继续免疫治疗一段时间，以巩固疗效。免疫治疗应是最合理的治疗，属0级动力学，但其作用力较小，对105～106的癌细胞作用好，超过此范围则作用弱。免疫药物可提高机体免疫力，增强机体内免疫监视。免疫药物可持续给药，可口服给药。因癌细胞是持续性进行分裂增殖，所以治疗也应持续。XZ－C免疫调控中药持续给药，可保护骨髓造血功能，保护胸腺，提高免疫，可改善症状，提高生活质量，作用较弱且缓慢，但较持久。因为癌细胞生物学特性是持续性分裂增殖，所以我们的对策也必须是持续性进行的。

现用的化疗与免疫治疗，应该互相取长补短、综合利用，才可以提高疗效。化疗为间断给药，免疫调控治疗则为持续治疗。免疫＋化疗相互配合，必将提高疗效。癌症患者免疫功能低下，癌症手术可进一步降低免疫功能，手术时被挤压进入血液循环的癌细胞增多，为消灭或控制术中进入血液循环的癌细胞，建议在术前、术中、术后都应加用XZ－C中药免疫治疗。应用XZ－C4可保护胸腺，应用XZ－C8可保护骨髓功能。保护宿主的中枢免疫器官及免疫功能，有助于增强化疗的疗效、减免化疗抑制免疫功能的不良反应。从而减少癌细胞转移的机会，因此，在围术期或术后辅助化疗期提高患者免疫功能是综合治疗的重要环节。

3．应开展化疗药物敏感性检测试验工作，实施个体化免疫化疗　现在有许多医院的癌症化疗已进入个体化阶段。以往不同的是，癌症患者常常使用固定的化疗方案，因此不可避免地带有一定的盲目性，且不切合患者的实际情况。研究表明，即使相同组织类型的同种肿瘤，甚至是同一癌症的不同阶段，其对化疗药物的敏感性也不尽相同，因此有必要对癌症患者的个体药物敏感性进行测试，选用其中敏感的药物，特别是在目前抗癌药物种类繁多的情况下这就显得更为迫切。化疗的临床经验已证明，单凭经验用药有效率很低（14%），倘若能根据现有的药敏试验的结果指导选药，有效率可提高到28%～35%。

实体瘤的化疗效果远不如血液系统恶性肿瘤好，实体瘤组织内药物传递障碍是实体瘤产生耐药的最主要因素。

对肿瘤进行化疗药敏试验并实施个体化治疗方案是提高肿瘤化疗效果、降低不良反应的重要途径，是当前研究的热点之一。

一般可通过体外培养法和体内培养法对肿瘤进行药敏试验，前者包括细胞培养法和组织培养法，后者指动物的体内培养法。在各种试验手段中，裸鼠体内移植法无论对药物试验或是新药筛选，其结果均真实可靠，但是所需时间长、操作复杂，且价格昂贵；而细胞培养法是最简单、快捷、易行的方法，但由于其动力学方面与体内的肿瘤生长不尽相同，其结果常与体内肿瘤对药物的反应存在差异，不能直接指导不同肿瘤患者的个体化用药。

有学者对肿瘤三维组织培养法即Hoffman式三维组织培养法进行研究，可直接利用临床标本，避免用酶或机械反复消化肿瘤细胞，具有操作快速和成功率较高的特点。此法将有助于指导个体化治疗，提高化疗效果，减少耐药性的产生。

（1）体外药物敏感性检测：建立可靠的抗癌体外药物敏感性检测方法，具有非常重要的意义，能帮助临床医师选择有效的化疗药物，合理设计治疗方案，提高治疗效果，避免使用无效药物导致不良反应，用新鲜的人肿瘤标本直接筛选新的抗癌抗转移新药。

抗癌药物体外敏感性检测的方法很多，其共同特点为方法简便、敏感性高，比体内法用药量小，判断结果快，不需耗费大量动物，能同时进行各种抗癌药物的大量筛选等，且大多与体内法有一定程度的平行关系。

（2）体内化疗药敏检测：目前，检测化疗药物敏感性大多采用体外法，其具有快速简便、与临床相关性好、重复性好等优点，但也存在某些不足，其根本原因是脱离了肿瘤生长的体内环境，且在组织学和细胞动力学方面也与人体肿瘤不同，因而降低了试验结果与临床的符合率。

各种药物在体液内的浓度各不相同，且受到体重、给药途径、肝肾功能等多种因素的影响，体外法不能再现药物浓度变化。有些药需在体内活化、代谢后才能发挥抗癌作用，如环磷酰胺（CTX）；有些作用于癌细胞的药物，还需通过免疫系统才能发挥作用。癌细胞对这些药物的反应情况，应用体外法就无法测出。

实体瘤都是占据一定空间的立体结构。除血液、胸腔积液、腹水中的瘤细胞是全部与药物直接接触外，实体瘤远非如此，以致药物不易达到瘤体深部；缺血引起的缺氧、肿瘤内血供不均、pH及渗透压的差异，均影响实体瘤细胞对化疗药物的敏感性。因此，必须通过药敏试验制订出最优的个体化联合化疗方案。