脊柱及脊髓手术病人健康教育

脊柱和脊髓疾病主要包括脊柱及脊髓损伤、椎管内肿瘤、椎管内感染和寄生虫性疾病、脊柱脊髓先天性疾病、脊髓血管病等。需行手术治疗的病人多为脊髓损伤和椎管内肿瘤。脊髓损伤大多数是由车祸、坠落、枪伤和运动意外造成，以青少年和青壮年的发生率最高，其中青年男性多见。椎管内肿瘤亦称脊髓肿瘤，包括发生于椎管内各种组织如神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织的原发性和继发性肿瘤。根据肿瘤与脊髓、脊膜的关系分为髓内、髓外硬膜下和硬膜外肿瘤三大类。髓内肿瘤占23．8%，主要为胶质瘤和室管膜瘤。髓外硬膜下肿瘤约占51%，主要为神经鞘瘤和脊膜瘤。硬膜外肿瘤约占25．2%，多为肉瘤、转移瘤等恶性肿瘤。

【疾病特点】

1．直接或间接暴力作用于脊柱和脊髓均可造成脊髓损伤，大多数脊髓损伤发生在颈部活动区。颈髓有低位运动神经元及传导运动和感觉的长神经纤维束通过，一旦受损伤能引起各种神经系统功能缺损。除此之外，颈髓也管理着极为重要的呼吸和交感神经功能，可因创伤损害而导致严重的呼吸或循环衰竭。低血压、缺氧等继发性变化和脊髓再损伤可导致神经系统功能障碍进一步加重。对于颈椎不稳定性损伤的病人，无论伴有或不伴有脊髓神经损伤，一般都应选择手术治疗。对进行性脊髓损伤的病人通常行急诊减压手术。虽然丧失运动和感觉功能给病人造成了身体上和情感上的灾难性障碍，但是许多脊柱及脊髓损伤病人还是能够恢复到非依赖性功能状态。

2．椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15%。按照疾病的演变过程，可分为刺激期（神经根痛），脊髓部分受压期（脊髓半侧横断综合征）、脊髓完全受压期（脊髓横贯性损伤），MRI可明确诊断。目前手术切除椎管内肿瘤仍是唯一有效的办法。其预后取决于肿瘤的性质、部位、术前的状态及术中切除程度等因素。大约有1／3的病人椎管内肿瘤为髓内肿瘤，神经影像学和显微外科技术的发展使得绝大多数良性髓内肿瘤能够得到治愈。

【健康教育要点】

1．手术前健康教育

（1）卧位指导：脊髓损伤后，应卧硬板床，保持病人脊柱呈直线，翻身时应2人以上行轴线翻身，动作一致，防止造成再次脊髓损伤。告知家属及陪护未经允许不得随意搬动病人或翻身，运送病人时，应保持脊柱平直。现场搬运病人时至少3人，应协调一致平起，防止脊柱扭转屈曲。胸腰段骨折病人在胸腰部垫一软垫，切不可一人抱腋下，另一人抱腿屈曲搬动，而致脊髓损伤加重。

（2）心理调适指导：病人因突然丧失部分运动和感觉功能，而出现心理冲突，认为脊髓手术容易造成瘫痪，甚至死亡，产生明显的恐惧感。应向病人说明手术是在显微镜下的精细操作，医生会尽最大努力保证正常脊髓不受损伤，使之明确手术作为治疗手段的必要性，消除顾虑。

（3）并发症预防指导：告知该病可能出现的肺部感染、尿潴留、泌尿系感染、便秘、压疮等近期并发症以及肌肉萎缩、骨关节僵直等远期并发症。说明各种并发症的预防方法，做好术后主动配合治疗的心理准备。

（4）配合知识指导：因病人术后需卧床4周，术前2～3d指导在床上练习排大小便、配合轴线翻身及功能锻炼等。说明术前擦洗全身、做皮肤准备、胃肠道准备及留置导尿的意义，取得配合。告知术前保证良好睡眠，防止感冒。

2．手术后健康教育

（1）卧位指导：术后病人卧硬板床，一般取平卧或侧卧位。颈椎手术的病人应去枕平卧，翻身时告知要配合保持头部位置，保持颈椎平直，注意颈部固定，可戴颈托，绝对避免术区脊柱弯曲或摆动。脊髓手术病人翻身时让其挺直腰背部再翻动，以绷紧背肌和腹肌，使其形成天然的内固定夹板，避免上身和下身分别扭转，避免不必要的震动、旋转及摩擦。

（2）病情观察指导：部分病人可因手术中脊髓受到干扰而出现“脊髓休克”，进而导致病情加重。告知病人一旦出现不适症状立即报告，以免延误救治。病人渡过脊髓休克期后，有可能发生反射性高血压、出汗、竖毛反应或罕见的心动过缓、心搏骤停（自主神经反射异常）等。这些反应可在插入尿管、吸痰、直肠或结肠部位操作等疼痛刺激下突然发生，应尽量减少促发因素，并及时向病人及家属解释。脊髓损伤后弛缓的麻痹性肠梗阻可能持续数天到数周。早期需用胃肠减压减轻腹胀，指导病人及其家属注意观察并保持引流管通畅，如发现异常情况及时报告医护人员。在损伤后48h应密切观察病人呼吸形态的变化，呼吸的频率和节律；观察神经功能的变化；观察脊髓受压的征象。在受伤的24～36h，每2～4h就要检查病人四肢的肌力、肌张力、痛触觉等，并注意观察病人感觉平面、肌张力、痛温触觉恢复的情况，发现病人有异常变化时，应及时告诉医护人员。

（3）预防感染指导：术后避免并发感染是手术成功的关键。指导家属协助观察手术部位的敷料包扎是否固定完好，有无脱落及局部渗血，并注意保持周围皮肤的清洁和干燥。

（4）配合知识指导：脊髓内肿瘤切除后仍有疼痛现象，部分病人术后比术前更为严重。在病情允许的情况下，指导病人进行适当的关节活动和主动运动，有助于减轻疼痛的症状。脊髓损伤及脊髓肿瘤切除后，部分病人尤其是腰胸部肿瘤的病人可存在排尿障碍，需留置导尿管2～3周或间断导尿，指导病人及其家属按个体化膀胱治疗方案的要求协助做好留置导尿的护理。病人脊髓受损后可出现四肢瘫或截瘫，生活自理能力缺陷，其一切生活料理均需他人协助完成。应协助病人定时翻身，变换体位，观察皮肤，保护皮肤完整性，保持床单位平整。

（5）并发症预防指导：告知重点做好预防压疮和皮肤损伤的护理，指导家属配合护士按时翻身、按摩，保持皮肤和被服的清洁、干燥，防止潮湿等不良刺激。对脊柱损伤后感觉减退者，指导每天对骶尾部、足根部以及石膏或固定用具边缘下方的皮肤进行检查，及时发现异常改变。病人术后对冷、热、触、压及位置的感觉可迟钝或丧失，告知家属应在护士指导下使用冰袋、热水袋，以防止烫伤、冻伤。病人有恶心、呕吐时，应注意防止发生吸入性肺炎。在病情允许的范围内协助病人翻身，并指导病人深呼吸与咳嗽，以预防肺不张及坠积性肺炎等合并症。

（6）功能锻炼指导：可通过文字、图片等方式指导病人在床上做早期功能锻炼。在进行肢体功能锻炼时，患侧和健侧应同时进行。被动运动主要用于四肢关节，在被动运动时应给予按摩，每天2～3次，每次15～20min。肌力部分恢复时鼓励病人做主动运动，对病人进行日常生活训练，如训练自己进食、洗漱、穿脱衣服等。也可根据受损部位，安排不同项目的生存技能训练，如编织等。

（7）饮食指导：观察病人肠蠕动情况，当肠蠕动恢复后，可经口摄入饮食。脊髓手术后病人处于分解代谢状态，早期通常需要营养支持。指导给予高营养、高热量、高蛋白饮食，以促进组织修复。但应避免高蛋白、高脂肪饮食的大量摄入。指导病人增加纤维含量高的食物，如土豆、韭菜、胡萝卜等，少食或不食产气过多的食物，如甜食、豆类食品等。鼓励病人多饮用热果汁，摄取足够的水分，饮水2500～3000ml／d，防止便秘。病人长期卧床，应限制含钙食物的摄取，以防泌尿系结石。

（8）排便指导：脊髓损伤的病人可因自主神经受损而造成肠蠕动减慢甚至肠麻痹，导致排便功能障碍。训练病人排便、排尿功能恢复，应先确定病人患病前的排便习惯，并维持适当的高纤维素饮食与水分的摄入。可行反射性排便训练，如饭后定时扩张肛门，刺激肛门括约肌，或延结肠走向自上而下在腹壁按摩，反射性引起肠蠕动。可按病人的习惯，选择一天中的一餐后，进行排便训练，因饭后有胃结肠反射。可在病人臀下垫便盆，指导病人有效地以腹部压力来引发排便，如无效，则可戴手套，伸入病人肛门口刺激排便，或甘油灌肠，每天固定时间训练。病人出现便失禁时应及时处理，并保持肛周皮肤清洁、干燥、无破损。可在肛门周围涂以皮肤保护药，必要时遵医嘱给予缓泻药，使用热水袋热敷脐部。

3．出院健康教育

（1）家庭护理指导：出院前确认病人的自理能力，指导家属帮助病人进行功能锻炼的方法，如四肢各关节的锻炼、深呼吸、腹肌锻炼、训练主动排尿等。病人肢体感觉较迟钝，告知外出时要注意保暖，防止受凉。天气炎热时帮助病人散热，如擦澡等。

（2）康复锻炼指导：告知早期（3个月内）以被动锻炼为主，按摩肌肉伸屈膝踝关节，防止关节僵直，教会家属被动锻炼方法。中期（3～6个月）以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，鼓励病人伸屈关节，制定活动量。后期（即12个月之后）应恢复的部分均已康复，残余症状再恢复相当缓慢。重点应提高日常生活能力，鼓励做力所能及的事情，学会使用拐杖、轮椅，使残存的功能得以最大限度地发挥。

（3）复诊指导：嘱咐病人定期到医院复查，评估康复效果。