置入前的电生理检查及术后随访

心脏性猝死（sudden cardiae death，SCD）在所有心脏原因引起的死亡中约占63%。埋藏式心脏复律除颤器（implanable cardioverter defibrillator，ICD）的应用能明显降低SCD高危患者的病死率，AVID（antiarrhythmics versus implantable defibrillators）、CASH（cardiac arrest study hamburg）和CIDS（canadian implantable defibrillator study）试验证实ICD是目前SCD二级预防最有效的方法，可有效降低心律失常导致的死亡率50%，降低全因死亡率25%。MADITⅡ（multicenter automatic defibrillator implantation trialⅡ）和SCD－HeFT（sudden cardiac death in heart failure trial）也证实在SCD的一级预防中，ICD置入降低20%～30%的全因死亡率。

ICD置入前进行电生理检查，对判断高危患者是十分有益的，特别是电生理检查中诱发出心室颤动或血流动力学紊乱的室性心动过速。公认为应置入ICD的Ⅰ类适应证为：①并非是一过性或可逆性原因引起的VF或VT所致的心脏骤停（A级证据）；②伴有结构性心脏病的自发性持续性VT，无论有无血流动力学紊乱（B级证据）；③晕厥原因不明，伴有心室功能障碍，在电生理检查中能诱发持续性VF，VT。药物治疗无效（B级证据）；④原有陈旧性心肌梗死，或急性心肌梗死后至少40d，LVEF≤35%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级，预期生存期超过1年且功能良好，或者LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能分级Ⅰ级（A级证据）；⑤非缺血性心肌病，特别是扩张型心肌病，LVEF≤35%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级，预期生存期超过1年且功能良好（B级证据）；⑥原有陈旧性心肌梗死，LVEF≤40%，电生理检查能诱发出VF或持续性VT，也建议置入ICD作一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率（B级证据）。

此外，对以下情况，也可推荐ICD治疗：原因不明的晕厥、左心室失功能、非缺血性扩张型心肌病；持续性室性心动过速伴有心室功能正常或轻微受损；肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病，伴1个或多个猝死危险因素；有过晕厥史的长QT间期综合征，或应用β受体阻滞药时发生室性心动过速；有过晕厥史及室性心动过速的Brugada综合征；等待心脏移植的患者，以及心脏肉瘤、儿茶酚胺能多形性室性心动过速等。

对无休止，反复发作的室性心动过速、心室颤动；预期生命不超过1年；NYHA分级Ⅳ级，药物治疗无效，且不能行心脏移植或CRT治疗的；无结构性心脏疾病，可逆性原因导致的室性心律失常，无证据支持与室性心律失常相关的晕厥，或手术消融能治愈的VT或VF。则不建议行ICD置入术。

ICD置入术患者术后均须定期、严密的随访，良好的随访依从性也应作为ICD置入适应证的重要因素。随访的目的是确保安全、ICD功能正常，特别是根据回放，了解患者所发生的临床问题，及时调整工作模式，并对患者进行宣教。为此，行ICD置入术的机构应设立专门的随访小组，由受过训练的心脏病学家或电生理学家组成，针对不同患者制订个体化随访计划。应根据患者实际情况决定随访日期，一般6个月随访1次是安全的。随访内容如下。

症状：重点询问心律失常发作时有无晕厥、心肺脑复苏，用药情况，发作时心电图记录和接受治疗的经过，对死亡病例进行死因追踪（包括电话、远程监护、查看患者死亡病历等方式）。术后感染一般发生在置入处，出现红肿热痛、血肿形成，须重新置入，严重时导致死亡。

ICD的安全性和有效性是随访的重要内容：ICD工作故障严重可导致死亡，常见的如过感知、阻抗增高。体外ICD程控，可以了解患者有无置入并发症，持续性室性心动过速和心室颤动出现的次数、周长、时间、终止方式、工作参数及治疗效果、电池及电容充放电情况。根据患者的临床事件（如发生急性心力衰竭、急性心肌梗死等）以及ICD的工作情况及时进行ICD工作参数调整，远程监护也可降低ICD故障的发生率。

对患者进行宣教：指导其日常生活需注意的事项，特别是某些特殊活动。由于VT／VF导致晕厥或近乎晕厥，6个月内禁止驾驶机动车，用于ICD一级预防者术后7d之内不得驾驶机动车；远离电磁源以避免干扰；随身携带信息卡以用于识别；有建议置入术后6个月内预防性应用抗生素以避免感染，但利弊尚存争议。

部分患者因放电治疗会产生恐惧、焦虑等心理障碍，少数甚至出现“放电幻觉”，发生率为6%～7%。

ICD是VT／VF发作时的治疗措施，不能预防VT／VF的发作，因此置入后频繁发作的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，一般选择胺碘酮和索他洛尔，有证据表明胺碘酮加β受体阻滞药减少ICD放电更有效。ICD电风暴多数学者定义为24h之内发生≥3次需要ICD干预的室性心动过速或心室颤动事件，发生率在20%左右，有研究认为与交感神经的过度兴奋有关。治疗上应首先注意去除诱因，如改善心肌供血，纠正心力衰竭和电解质紊乱。胺碘酮仍然是最为有效的药物，其次为β受体阻滞药，可以选择静脉给予美托洛尔或艾司洛尔，也可以和胺碘酮联用。

（杨 广 周聊生）

参考文献

［1］丁世芳，郭 赤，马大波．经食管信号平均心电图记录窦房结电图的研究．心脏杂志，2007，19（6）：684－688．

［2］Still AM，Raatikainen P，Ylitalo A，et al．Prevalence，characteristics and natural course of inappropriate sinus tachycardia［J］．Europace，2005，7：104．

［3］Nam GB，Rhee KS，Kim J，et al．Left atrionodal connections in typical and atypical atrioventricular nodal reentrant tachycardias：activation sequence in the coronary sinus and results of radiofrequency catheter ablation［J］．J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17：171．

［4］张晓锋，杜日映，史俊忠．房室结双径路左侧消融状况．中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23（3）：262－264．