康复计划的制订

（一）临床检查与功能评定

临床检查与功能评定对人工全膝关节置换术康复计划的正确制订、康复方案的具体实施和调整，以及最终治疗效果的评价等均起着十分重要的作用。需行人工全膝关节置换术的各类疾病患者，必须进行术前、术后必要和正确的全身和局部临床检查，并在此基础上完成其全面、准确的功能评定。

接受人工全膝关节置换术康复治疗的患者，其术前身体素质和患侧膝关节的功能状况，对术后患肢功能康复起着至关重要的作用。特别值得注意的是，接受人工全膝关节置换术的患者多数为老年人，对其全身基本状况的检查和评估应贯穿于整个置换手术和康复治疗的全过程。临床检查是功能评定的基础，同时也是置换手术和康复治疗得以顺利实施的基本保证。临床检查与功能评定主要分为两大部分，即患者全身状况的基础检查评定和针对患侧膝关节的特殊检查与测评。只有在了解人工全膝关节置换手术治疗的病症选择，并对适应证患者完成详尽细致、准确全面地临床检查和功能评估的前提下，方能制订出最适宜的手术方案和最周密的康复治疗计划。

1．置换手术与康复治疗的病症选择

（1）适应证：退行性骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、骨与软骨坏死性疾病、伴或不伴疼痛的关节畸形、其他膝关节非感染性炎性疾病伴关节破坏和疼痛等各种毁损性膝关节伤病。

（2）绝对禁忌证：关节感染性疾病活动期、关节严重不稳且肌肉失用、神经源性膝关节疼痛、威胁患者生命的合并症。

（3）相对禁忌证：严重关节失稳或严重畸形、手术耐受力差（心、肺）、活动度差的瘫痪肢体。

2．临床检查

（1）病史询问要点：外伤史（摔、碰、扭）；免疫抑制药、激素应用史；生长发育史（脊髓灰质炎、佝偻病、膝关节发育畸形等）；起病时间、发病特点、病情进展、诊治经过及目前功能影响（膝关节疼痛、肿胀、皮温升高、功能障碍等）；感染病史（结核、疖痈及其他慢性感染）；3个月内拔牙史；呼吸、循环、泌尿、消化、内分泌及代谢系统疾病史；心、肺功能病史评估：既往相关病史，有无胸闷、胸痛、心悸、气促、咳嗽、咳痰、喘息等症状，心功能分级，既往辅助检查结果。

（2）体检

①全身检查、原有内科疾病及其相应手术风险评估：全身检查的重点为全身皮肤状况，尤其是患肢皮肤状况；原有内科疾病脏器检查，如心、肺、腹查体等。

②膝关节局部检查：膝关节的形态、皮肤颜色、有无静脉怒张，有无水肿；有无脓肿形成、脓液及分泌物的颜色、量，有无瘢痕或窦道；有无创面及面积、深度、肉芽颜色；肌肉发育情况、萎缩程度、股四头肌丰满程度、肌力；关节内外翻畸形、伸屈畸形；步态观察；膝关节肿胀、皮温情况；髌骨活动度、浮髌试验、压髌、磨髌试验；关节间隙压痛、前后抽屉试验、Lachman试验、内外侧搬试验；膝关节屈伸活动度；患肢感觉、运动、血供检查；少见疾病，如严重畸形、严重骨缺损、皮肤条件不良、侧副韧带损伤等遵照上级医师指示行膝关节功能录像。

③潜在感染病灶检查：慢性皮肤炎症、皮肤破损；口腔咽喉部位感染；泌尿系统感染；呼吸系统感染；消化道感染；原有其他部位感染灶。

（3）实验室检查：三大常规、肝肾功能、凝血四项、血沉、C反应蛋白（CRP）、乙肝两对半、乙肝病毒PCR、输血前ICT（HIV艾滋，HCV丙肝，HTV梅毒抗体）。

（4）专科影像学检查

①拍摄患膝及下肢特定要求的X线片，均安放X-Caliper Marker，1∶1等比例洗片。

内容：患肢全长正位片、患膝侧位片。体位：正位片为自然站立位、双足外旋15°；侧位片为屈膝30°。范围：正位包括股骨头至距小腿关节。

②患膝MRI检查。

（5）相关特殊检查：常规心电图、摄胸部正位X线片检查。根据病情行其他相关特殊检查，如骨密度检查（疑有骨质疏松症者）、肺功能（年龄＞70岁患者）。

3．入院检查后评估

（1）手术禁忌证评估：全身存在活动性感染病灶；心、肺功能差经由相关科室会诊明确存在手术禁忌；患肢手术消毒区域存在较大皮肤缺损、红肿；血常规示重度贫血、白细胞总数及中性粒细胞分类超过正常值；血沉、CRP明显异常，提示活动性炎症反应存在。

（2）患肢功能评定（方法见下节）。

（3）X线片模板测量：关节假体模板测量包括骨缺损评估，股骨、胫骨侧假体型号，下肢力线，股骨生理外翻角。

4．术后检查与功能评定

（1）X线检查：引流管拔除后床边复查患膝正侧位X线片；术后6周、3个月、6个月、1年、逐年，复查患膝正侧位X线片。

（2）实验室检查：术后第2天复查血常规、肾功能（如失血多、电解质紊乱患者术后当日或术后第1天即复查，并视情况进行监测）；术后1周复查血常规、血沉、CRP、肾功能。

（3）患肢功能评分（方法见下节）：术后1个月、3个月、6个月，1～5年定期随访，行术后功能评分，必要时行患肢功能录像评定。

（二）康复治疗计划的制订

在临床检查与功能评估的基础上，结合患者对置换手术的期望值、全身一般状况及膝关节病变程度，细致周密的制订其具体的康复治疗计划。制订康复计划时，应注意语言文字通俗易懂，具体方法切实可行，康复方案重点突出、分期分级，同时附有明确的疗效评定方法。一般来说，可先制订出普遍适用的基本康复方案，然后再根据不同患者的病变特点、年龄大小及身体状况进行个体化分类，最后结合每一患者的特殊要求加以补充和修改，制订出个体化康复治疗方案。

（三）根据分期目标提出具体康复治疗方法

人工全膝关节置换术的康复治疗是一个时间较长、分期变化及个体差异明显的过程，目前提倡从关节置换术前即开始康复训练，不同患者必然具有不同的康复治疗特点，不同手术时期的康复训练其侧重点必然不尽相同。按照康复医学的四大原则，即个体化、循序渐进、动静结合、系统性和经常性原则，应将康复治疗的整体目标逐层逐级的转化为早期、中期、远期等的分期目标。在临床检查与功能评估的基础上，于置换手术的不同阶段，根据患者个体化分期目标，尽可能详尽地制订具体的康复治疗方案。“化整为零，分期目标”提出具体康复治疗方法，既可提高医患双方的治疗信心，又便于根据具体情况进行调整改进和总结提高。

（四）临床康复治疗方法举例

1．康复治疗要求

（1）专业康复师根据科内相应病种康复锻炼标准，结合患者具体情况为每位患者制订个体化功能康复训练计划，从术前、术后当日至出院前，每日指导督促患者行功能康复锻炼。

（2）科室配备CPM机、蜡疗仪、红外线理疗仪等相关器材。

（3）给每位患者发放纸质康复训练计划要求，要求每位患者出院后定期门诊复查，由门诊医师继续根据患者出院后训练情况进行阶段性康复指导。

2．康复治疗目标

（1）预防和治疗术后并发症（压疮、感染、深静脉血栓症、肺栓塞、患肢肌萎缩、关节僵硬等）。

（2）减轻患肢疼痛，恢复关节活动度，加强关节稳定性。

（3）恢复患者正常步态和独立生活能力，提高患者生活质量。

3．康复训练指导——术后住院阶段

（1）术后第1天持续冰敷，进行股四头肌静力性收缩（每次收缩维持2～3s，放松3～5s，10次／组，3组／天）和距小腿关节的主动运动。注意练习膝关节的被动伸直。方法：抬高足踝将膝关节悬空利用自身肢体重量和冰袋将腿伸直（必要时可轻柔手法）。

（2）术后第2～3天开始行辅助下的膝关节的主、被动屈膝（活动范围以病人能承受的疼痛为度，2次／组，3～4组／天）。肌肉力量练习同前，继续冰敷。

（3）根据患者的耐受情况和全身情况，术后第4天可开始先扶双拐下地站立、负重，在监护下逐渐开始扶拐行走。让患肢负重行走练习时以自身耐受为度，循序渐进加大活动量。术后2周内以床上锻炼肌肉力量（直腿抬高练习）和增加关节活动度为主（术后2周时屈曲超过90°为理想的屈曲度，并适当下地扶拐行走）。

（4）循序渐进加大膝关节的屈曲角度的方法：①坐在床沿，术腿下垂用健腿放于上面帮助屈曲；②进行墙壁滑墙练习，方法为屈髋屈膝将足放于墙上慢慢地往下滑；③屈髋，双手抱住小腿辅助屈曲；④可背靠墙进行下蹲运动。

（5）术后2周后可逐渐加大运动量，进行抗阻力练习。方法：加沙袋在距小腿关节上进行直腿抬高练习，重量以2．5～5kg开始，以后逐渐加量，运动量以次日晨起时不感肌肉酸痛为宜。

（6）股四头肌力量锻炼的方法：①加沙袋于距小腿关节处进行直腿抬高练习（30～50次／组，3～10组／天）；②坐在床沿，加沙袋在距小腿关节处进行膝关节屈伸练习（注意每次伸膝时一定要伸直，20～30次／组，3～10组／天）；③深蹲训练，方法：双手持重物，足尖向前进行下蹲（每次下蹲时间为2s，站起来时间为4s，10次／组，共做3组，中间休息1min，每天训练1次）。

（7）术后2周根据自觉的情况逐渐弃拐行走。

4．康复训练指导——术后出院阶段

（1）出院后应注重膝关节伸直训练，具体方法为：在小腿下放一枕头让膝关节悬空伸直，可在膝关节上放一重物（米袋），重量以患者可感膝下组织微痛为度，每次持续20～30min，逐步将膝关节完全伸直。

（2）循序渐进加大膝关节屈曲角度，具体方法包括：①坐于床沿，患肢小腿下垂，并用健侧小腿放于患侧小腿上面帮助屈曲；②进行墙壁滑墙练习，即屈髋屈膝将足放于墙上缓慢下滑；③屈髋，双手抱住小腿辅助屈曲；④可背靠墙进行下蹲运动。

（3）术后2周后可逐渐加大运动量，进行抗阻力练习，方法：加沙袋在距小腿关节上进行直腿抬高练习，重量以2．5～5kg开始，以后逐渐加量，运动量以次日晨起时不感肌肉酸痛为宜。

（4）股四头肌力量锻炼的方法：①加沙袋于距小腿关节处进行直腿抬高练习（30～50次／组，3～10组／天）；②坐在床沿，加沙袋在距小腿关节处进行膝关节屈伸练习（注意每次伸膝时一定要伸直，20～30次／组，3～10组／天）；③深蹲训练，方法：双手持重物，足尖向前进行下蹲（每次下蹲时间为2s，站起来时间为4s，10次／组，共做3组，中间休息1min，每天训练1次每日逐渐增加运动量）。

（5）术后2周可进行上、下楼梯训练，根据自己具体情况逐渐弃拐行走，并逐渐增加运动量。