骨的脂肪瘤

脂肪瘤（lipoma）在软组织中很常见，但在骨中是极其少见的。骨髓腔中含有大量的脂肪组织，而骨的脂肪瘤却如此少见，原因可能为：①良性的影像学表现减少了对于病理诊断的需求；②基于影像学和病理学表现，将骨脂肪瘤诊断为其他病变，如缺血性骨坏死、单纯性骨囊肿、动脉瘤性骨囊肿、纤维结构不良等。当显微镜下显示大量成熟脂肪细胞时，脂肪瘤的诊断基本上是准确的；若显示黏液瘤细胞、囊性变或脂肪坏死，则可能诊断为其他疾病。

脂肪瘤的病因尚未明了，其是否是脂肪的良性肿瘤还具有争议，有学者认为其属于一种与创伤、感染或血管功能障碍有关的退行性改变。

骨脂肪瘤发病年龄范围为5－75岁，男女发病率基本持平。

根据发生部位的不同，骨的脂肪瘤可分为骨内脂肪瘤、皮质脂肪瘤和骨旁脂肪瘤。骨内脂肪瘤大多位于长骨（腓骨20%、股骨15%、胫骨15%、跟骨15%），尤以长骨干骺端多见，也可见于肋骨、颅骨、骶骨、坐骨、椎骨和额面部骨等位置。骨旁脂肪瘤一般发生于长骨的骨干表面，常累及股骨、肱骨和胫骨。

骨脂肪瘤大多数为单发，也有报道多发病例。

1．临床表现 70%的骨内脂肪瘤患者表现为疼痛，但这些疼痛不一定是由肿瘤引起，可能的原因是轻微外伤导致薄弱区域的骨小梁发生轻微骨折引起的。其余病例一般没有明显症状，通常在X线检查中无意发现。病理性骨折少见。

2．影像学检查

（1）骨内脂肪瘤：在X线平片上，骨内脂肪瘤表现为界限分明的溶骨性病变。大多数伴有硬化边缘，轻度膨胀。脂肪坏死引起的钙化和骨化在X线平片上经常看到（图16－4）。皮质破坏和骨膜反应少见。CT显示骨髓内溶骨性损害，病灶内可见分隔和点状钙化。MRI上病灶为脂肪信号。病灶中央或边缘可见斑块状或结节状钙化，可能来自于脂肪组织的坏死皂化或间叶组织化生，瘤内钙化表现为边缘清楚的低信号，脂肪黏液样变则为长Tl和长T2信号，肿瘤周围骨髓信号无异常。

基于对骨内脂肪瘤的病理学分析，Milgram将影像学特征分为以下3个阶段。第一阶段，肿瘤含有活力的脂肪细胞，伴骨小梁吸收。X线表现为纯溶骨性病变。第二阶段，肿瘤内包含有活力的脂肪细胞、脂肪坏死和退行性钙化区，影像学上表现为透亮和膨胀区，含有局灶性放射密度异常区域。第三阶段，组织学显示病变退化，表现为不同程度的囊肿、黏液样变性、反应性编织骨形成。X线表现为具有硬化边的低密度病灶。

图16－4 跟骨内脂肪瘤
典型的骨内脂肪瘤表现，边缘明显锐利的病变伴中心性钙化［引自：Greenspan A，著．唐光健，译．骨放射学．北京：中国医药出版社，2003］

（2）皮质脂肪瘤：皮质脂肪瘤是骨脂肪瘤中最少见的一种类型，表现为皮质内的低密度病灶，骨质膨胀，边缘清楚，无骨膜反应和软组织肿块。CT和MRI可以显示病灶内为脂肪组织。

（3）骨旁脂肪瘤：病变表现为与皮质相连的低密度肿块，边缘清楚，相邻骨皮质肥厚或有骨膜反应，10%的病例可表现出与骨软骨瘤相似的征象。

3．病理学表现

（1）肉眼观：肿瘤位于髓腔或皮质内，大小不等，多为3～5cm，分叶状，常有菲薄的包膜，与周围组织分界清楚。切面黄色，质软，有油腻感，部分病例中央可有灶性钙化。

（2）组织学特征：光镜下，肿瘤由成熟的脂肪细胞构成，此细胞比非肿瘤性脂肪细胞稍大。常有反应性的新生骨形成；可伴脂肪组织坏死、囊腔形成及营养不良性钙化（图16－5）。

图16－5 脂肪瘤镜下表现
A．典型成熟脂肪细胞表现，未见骨小梁（HE×200）；B．脂肪瘤发生脂肪坏死，可见反应性泡沫细胞（HE×400）［引自：Campbell RS，Grainger AJ，Mangham DC，et al．Intraosseous lipoma：report of 35new cases and a review of the literature．Skeletal Radiol，2003，32（4）：209－222］

4．诊断与鉴别诊断 骨脂肪瘤缺乏特异性的临床表现和影像学特征。骨内脂肪瘤可类似骨囊肿、动脉瘤性骨囊肿、纤维结构不良。皮质脂肪瘤可类似皮质内脓肿、骨软骨瘤等。CT和MRI可以确定病变内的脂肪成分，帮助诊断脂肪瘤。

5．治疗及预后 骨脂肪瘤是一种良性病变，而且呈惰性表现。局部病灶切除植骨预后良好。但也有良性脂肪瘤恶变的报道。