放射性核素骨显像

一、放射性核素骨显像的原理

骨骼由有机物和无机物组成，无机物中主要成分为羟基磷灰石晶体。趋骨性放射性核素及其标记物可通过离子交换或化学吸附作用参与骨盐的代谢而沉积于骨内。使用显像仪器可在体外显示其在体内的分布，从而了解全身各部位骨骼的形态、血供和代谢情况。骨骼病损（肿瘤、炎症、骨折）部位发生成骨／溶骨变化，导致局部血流量和（或）骨盐代谢改变，骨显像影像可显示局部放射性分布异常，揭示病变的部位和范围，对骨骼疾病做出诊断并定位。

二、显 像 剂

可以用99mTc标记的亚甲基二膦酸盐（99mTc－MDP）作为显像剂，使用SPECT（单光子计算机断层仪）进行骨显像，成年人的剂量为740～1 025MBq（20～27．7mCi）。也可以用18 F－NaF（18氟化钠）作为显像剂，使用PET（正电子计算机断层仪）进行骨显像。目前临床上SPECT的99mTc－MDP骨显像应用较为广泛，故本节内容主要叙述99mTc－MDP骨显像。

三、显像方法

受检者无需特殊准备。根据病情选择使用动态显像、静态显像、局部平面显像或局部断层显像，甚至融合显像。

一般情况下应用的是全身骨显像，静脉注射显像剂99mTc－MDP 555～1 025MBq（15～27．7mCi）后3～4小时用SPECT做前后位全身骨显像。必要时对疑有病变的部位加做局部平面显像或局部断层显像，以及SPECT／CT融合显像。

在一些特殊情况下要使用动态骨显像，即三相骨显像。弹丸式静脉注射显像剂后立即开始连续动态采集，分别获取血流（注射后1～2分钟）、血池（注射后5～10分钟）及延迟显像（注射后3～4小时，与上述全身骨显像相同）的资料。三相骨显像的优点是一次注射骨显像剂后可以同时获得局部骨或关节的动脉血流灌注动态影像、早期局部的血池影像以及数小时后的全身或局部平面骨显像。必要时还可加做24小时显像，即四相骨显像。血流相反映较大血管的灌注和通畅情况，血池相反映软组织的血液分布，延迟相（同上述静态显像）反映全身骨的代谢活性。进行动态（三相）骨显像的主要目的是观察骨、关节和软组织的血供和血流分布及骨盐代谢情况，鉴别诊断良性与恶性肿瘤、骨与软组织病变。

注射显像剂后鼓励病人多饮水，显像前排空尿液，以提高显像质量并减少病人所受辐射剂量。

四、骨骼摄取骨显像剂的途径和影响因素

骨骼摄取骨显像剂的机制主要有：①与骨组织中的无机成分进行离子交换或化学吸附；②与骨组织中的有机基质，特别是未成熟的胶原相结合；③酶和酶受体结合位点的影响和作用，碱性磷酸酶对骨显像剂在有机基质中的沉积起重要作用。此外，还受骨的代谢活性、局部血流量和交感神经状态的影响。骨的局部血流量和代谢活性是影响骨显像剂在骨内聚集的主要因素。骨代谢活性增强，局部血流量增加，成骨细胞活跃和新骨形成时，局部骨组织可聚集更多的骨显像剂而呈现放射性浓聚区（“热区”）；反之，骨局部血流量减少，或病损区发生溶骨性改变时，呈现放射性稀疏缺损区（“冷区”）。所以当骨骼组织发生病理性改变时，骨显像于相应部位呈现异常的放射性分布，从而对骨骼疾病提供定位依据和临床诊断。

五、正常骨显像

人体左右对称，因此正常骨显像最重要的标志是骨骼内放射性分布均匀和对称。正常全身骨显像骨骼放射性呈均匀性、对称性分布。扁平骨如颅骨、肋骨、胸骨、椎骨等和长骨干骺端因含骨松质多、血供丰富、代谢旺盛，故能摄取较多的显像剂；而致密骨如长骨骨干放射性聚集相对较少。鼻咽部和鼻旁窦区血流量较高，放射性聚集相对较高。肋骨清晰显示是显像剂标记良好和显像时间适宜的标志（图3－131）。

儿童和成年人的正常骨显像有明显差异。儿童骨骺部位生长区呈现骨显像剂明显集聚，在全身骨骼中可呈现为放射性聚集最明显的部位。

骨显像剂经肾排泄，因此全身骨显像影像上肾、膀胱甚至输尿管可以显影。

三相骨显像正常影像如下所述。

（1）血流灌注相：静脉注射显像剂后8～12小时，局部较大动脉显影，随后软组织轮廓逐渐显示。骨骼部位放射性较软组织明显减低，左右两侧动脉显影出现时间及局部放射性分布基本一致。

（2）血池相：软组织轮廓清晰显示，放射性分布均匀，两侧对称，大血管可持续显示。此期骨骼放射性仍较低。

（3）延迟相：骨骼显示清晰，软组织影消退。

图3－131 正常全身骨显像影像

六、骨显像的异常表现

骨显像上出现放射性分布不均匀、不对称，与邻近或对侧相应正常骨部位比较，呈现局部或弥散放射性积聚增高（热区）或降低（冷区）现象即为异常骨显像。其中以放射性异常浓聚（热区）为多见。其部位可在中轴骨或周围，分布可为局限性或弥漫性，数量可为单个、数个乃至弥散多发，形状可为点状、片状、团块形、不规则形或整块骨。另外，全身骨髓内普遍的放射性积聚增加或减少也是骨显像的异常表现。

1．放射性异常浓聚（热区） 是骨骼显像最常见的异常表现，凡有骨质破坏、新骨形成及骨代谢紊乱的良、恶性病变均可产生病灶区浓聚呈现所谓的“热区”分布。

在骨的修复过程中，骨的代谢活性和血流增加，导致骨显像剂在该部位积聚增加，使其呈放射性“热区”。可见于各种良、恶性骨骼疾病的早期和破骨、成骨过程相伴的进行期。放射性增高的程度常与病变的程度、范围和性质有关。恶性骨肿瘤呈现异常放射活性常较良性骨肿瘤更高。

2．放射性缺损区（冷区） 骨损伤表现为一个单纯的破骨过程或破骨活性明显大于成骨活性，或骨组织血供减少时可引起放射性药物分布减低，骨扫描呈现为“冷”区。骨显像呈现“冷”区的机制包括骨和骨髓部位血管通路的中断以及肿瘤所致的成骨破坏和手术干预，常见于骨髓炎、肿瘤、骨囊肿、骨梗死、骨缺血性坏死、多发性骨髓瘤、放射治疗、外科介入和金属物嵌入等。

3．“甜面圈（doughnut）”型 又称混合型损伤：病灶中心呈放射性缺损（冷区），而周围呈现异常放射性增高影。骨代谢中骨质的合成与骨的破坏、溶解同时并存，互相影响，破骨细胞活跃导致骨溶解破坏的同时，周围伴有成骨细胞活性的增加，以修复骨损伤。因此，周围常呈现不同程度的异常放射性浓聚，可出现混合型的“冷”和“热”损伤即甜面圈型表现。

4．过度显像（超级显像） 全身骨摄取显像剂显著、普遍增加，多呈均匀、对称的异常放射性浓聚，软组织放射性很少，而肾影常缺失，这种影像被称为过度显像或超级显像（super bone scan）。此时骨中放射性的浓聚大大超过通常的50%～60%，这种显像类型常与肿瘤、代谢和血液疾病有关。恶性肿瘤广泛转移可引起的“超级影像”，其异常浓聚多局限于中轴骨和骨盆且伴有不均匀的放射性分布，呈多发性浓聚性。而甲状旁腺功能亢进症引起的“超级骨显像”表现为颅骨（尤以下颌骨）、中轴骨、四肢骨放射性分布均匀，显影清晰。

5．闪耀现象（flare phenomenon） 恶性肿瘤转移病灶，经过治疗后约3个月，患者临床症状明显好转，但复查骨显像可见病灶部位的放射性聚集较治疗前更为明显，这种现象称为闪耀现象。继续延长观察随访2～3个月后，骨显像方可见病灶消退或有所改善。闪耀现象是骨愈合和修复的表现，或放疗后短期放射性骨炎所致局部血流增加和新生骨代谢增强所致。在一些治疗前没有发现转移的椎体也可见到这种现象。

6．肺性肥大性骨关节病 该病是一种原因不明的综合征，具有骨膜新骨形成、杵状指（趾）和滑膜炎三征。肺癌、慢性肺疾患或胸膜炎以及鼻咽癌肺转移患者常伴有肺性肥大性骨关节病。骨显像表现为沿长骨的骨皮质放射性增高，呈所谓的“双轨征”放射性分布，并不侵及长骨的两端，常见部位为尺骨、桡骨、胫骨、腓骨、肱骨和股骨等长骨。

7．三相骨异常图像 ①血流相：局部放射性增高提示该部位动脉血流灌注增强，常见于骨肿瘤和急性脊髓炎；局部放射性减低表明动脉血流灌注减少，可见于股骨头缺血性坏死、骨梗死和一些良性骨骼病变。②血池相：放射性增高提示局部充血状态，如急性骨髓炎、蜂窝织炎等。放射性减低提示局部血供减少。③延迟相：同骨静态局部／全身骨显像。

七、骨显像的临床适应证

1．骨肿瘤：①不明原因骨痛的诊断（排除骨肿瘤）；②恶性肿瘤伴骨痛患者常规定期检查，以早期发现骨转移灶；③肺癌、乳腺癌、前列腺癌患者治疗前的分期和治疗后的定期随访；④已知原发性骨肿瘤，骨外（软组织、肺）转移的早期诊治；⑤X线骨片、CT等已发现（或疑及）有转移灶，进一步确定并寻找其他部位的病灶；⑥肿瘤患者放射治疗野的判定，放疗或化疗疗效评价。

2．创伤和骨折：①判断X线骨片难以发现的骨折，如肋骨、指（趾）骨和颅骨等；②骨折的愈合和不愈合；③应力性骨折、细微骨折的早期诊断；④骨骼外伤的评估，新的和陈旧性骨折的鉴别诊断，脊柱压缩性骨折的鉴别诊断。

3．各种代谢性骨病和骨关节病的诊断。

4．观察移植骨的血供和成活情况，人工关节置换后的随访。

5．急性骨髓炎的早期诊断和鉴别诊断。

6．股骨头（无菌性）坏死的早期诊断和分期。

7．骨活检前的定位。

8．诊断正常骨外的骨化组织或病变，如异位骨、骨化性肌炎、软组织钙化等。

9．畸形性骨炎病变的定位及治疗后的随访。

10．评价各种骨病变的治疗效果。

八、骨显像的临床应用

（一）转移性骨肿瘤

骨显像最常应用于探查转移性骨肿瘤，特别是乳腺癌、肺癌、前列腺癌、鼻咽癌、结直肠癌、神经母细胞瘤等的骨转移。骨显像对转移性骨肿瘤的诊断有很高的灵敏度，发现病灶可较X线检查或CT提早3个月至1．5年。

转移性骨肿瘤在核医学影像上有如下特点。

1．骨转移病灶绝大多数呈多发非对称无规律的放射性浓聚灶，形态各异，呈点状、椭圆形、片状、条形、团块状，也可呈放射性缺损（“冷”区），或呈混合型。

2．骨转移灶大多分布在中轴骨（脊柱、骨盆、肋骨、胸骨），多位于胸廓（胸椎、肋骨、胸骨、肩／肩胛骨和锁骨），四肢骨较少见，即使有也多在四肢（特别是股骨）的近端。也有呈局部区域性分布的。常见于以成骨性转移为主的恶性肿瘤（如前列腺癌、成神经管细胞瘤、甲状腺髓样癌等），或成骨性和融骨性转移同时存在的恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、胃癌、鼻咽癌、结直肠癌等）。此外，在肺癌患者骨显像能见到肺性肥大性骨关节病的表现，患者可因该症而伴有骨痛。鼻咽癌肺转移患者可合并肺性肥大性骨关节病，骨显像具有肺性肥大性骨关节病可作为诊断鼻咽癌肺转移的辅助指标。

3．多发无规则放射性缺损区较为少见，主要见于溶骨性转移破坏为主的肿瘤，如肾癌、消化道肿瘤、多发性骨髓瘤、皮肤鳞癌等。

4．超级影像（过度显像）：全身放射性摄取普遍显著增加，呈均匀对称的放射性浓聚，骨与软组织本底的高对比度，肾不显影或呈淡影，中轴骨对四肢骨放射性摄取比值增加，如见于前列腺癌全身骨转移的超级影像。

5．孤立性放射性浓聚病灶：全身骨显像孤立性病灶很常见但较难判断其性质。孤立性病灶最常见于肋骨，其次为脊柱。肿瘤患者局灶性放射性增高可以是早期骨转移，也可以是良性病变引起，缺乏一定的特异性，从而导致假阳性，应密切随访。应用SPECT／CT结合CT解剖结构定位可提高诊断特异性和准确度。SPECT影像骨显像剂浓聚于CT椎体骨质破坏溶骨区或椎体局部团块状密度增高的成骨区，视为骨转移性病变；SPECT影像骨显像剂浓聚区局限于椎体或侵及椎弓根和（或）出现溶骨性改变和（或）出现成骨性改变，视为骨转移性病变；CT显示无骨质病变，而SPECT影像骨显像剂浓聚局限于椎体或侵及椎弓根，视为骨转移性病变（图3－132）。SPECT影像骨显像剂浓聚于椎小关节和（或）骨质增生、骨赘形成，视为退行性病变；CT显示骨质病变，而SPECT未见相应部位的骨显像剂异常浓聚，视为良性病变。

图3－132 全身广泛骨转移影像

骨显像的主要不足之处是无特异性，常需结合临床及X线检查或CT／MRI进行分析。必要时按骨显像所示部位进行骨穿活检。

骨显像的优势在于早期发现病灶。只要骨的局部血流和代谢有很小的变化，骨显像就能探查到异常。X线成像在骨的钙磷代谢变化达到50%～70%时才可能呈现阳性。全身骨显像的另一优势是，一次成像可以了解全身骨骼状况。对恶性骨肿瘤患者行骨显像，包括骨转移瘤的早期诊断和及时治疗，可使其的生活质量明显提高，存活期延长。因此恶性肿瘤患者都应定期做全身骨显像。有条件时，应在发现恶性肿瘤后即进行，以便根据有无发生骨转移而确定最适宜的治疗方案。同时，骨显像还有助于某些肿瘤的术前分期，以帮助制定适宜的治疗计划，并用于治疗后的观察和随访。通过骨显像发现承重骨的转移灶对于及时进行放射治疗或手术具有非常重要的意义，可避免发生病理性骨折，造成伤残而影响患者生活质量。

（二）原发性骨肿瘤

原发性骨肿瘤起源于骨的基本组织，包括骨、软骨和骨膜或骨的附属组织（血管、神经、脂肪及骨髓网状内皮系统等），均有良性、恶性之分。骨恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤、尤因肉瘤、多发性骨髓瘤等为多见，而良性肿瘤则以骨软骨瘤、软骨瘤等为多见。原发性骨肿瘤好发于四肢骨，脊柱和肋骨的原发性骨肿瘤很少见，但骨髓瘤（myeloma）例外。原发性恶性骨肿瘤骨显像的特征决定于血液供应、肿瘤侵犯的范围和反应骨的形成。骨显像可正确评价骨肿瘤的范围，所示的病变范围比X线片所见要大，并且有助于检出远处转移灶。多发性骨髓瘤几乎全为溶骨性病变，一般难于显示阳性病灶，但对肋骨、胸骨等X线检查不易诊断的部位行骨显像可有帮助。此外，骨显像对早期发现成骨肉瘤和尤因肉瘤骨转移及随访有重要价值。骨显像还可用于观察原发性骨肿瘤对化疗的反应，指导个体化化疗的实施。

良性骨肿瘤也能吸收骨显像剂，而呈轻度浓聚。三相骨显像对于鉴别良、恶性骨肿瘤有一定帮助。一般恶性肿瘤血供丰富，在血流灌注和血池相恶性骨肿瘤部位呈现血供增加或高血供改变。而大多数良性骨肿瘤血液循环较不丰富。还可利用其他肿瘤阳性显像剂进行显像或PET显像对良、恶性病变进行鉴别。骨显像在良性骨肿瘤中主要用于早期观察病变和演变过程及治疗前后的变化。骨显像尤其对是X线检查难以显示的病变更有意义，例如脊柱等处的骨样肉瘤，X线摄片难于发现异常，而骨显像常有重要的价值。

（三）不明原因骨痛

不明原因的骨痛患者使用骨显像可确定或排除骨转移病灶。约1／4的骨显像显示全身广泛骨转移的病例未能发现原发灶，而是以骨痛或病理性骨折就诊。持久或渐进性骨疼痛、常规治疗无效患者，可应用骨显像探查病因。

（四）创伤和骨折

骨显像诊断创伤性骨折的灵敏度非常高，并可用于骨折类型的鉴别，评估创伤部位骨结构和血管分布状况，监测骨折修复和愈合的全过程，帮助探查骨折的延迟愈合和不愈合。虽然X线检查可准确诊断大部分急性创伤性骨损伤，但骨显像对X线摄片难以发现的胸骨、腕骨、跗骨和肩胛骨等处的隐匿性骨折较为敏感。

应力性骨折是一种超负重引起的骨折，又称疲劳骨折或行军性骨折。多由于骨骼肌附着点受到长期牵拉而致，常发生于军事训练、运动或劳动过程中。应力性骨折并非急性骨折，骨的实质未断裂，它能刺激骨质重塑。在塑型过程中，骨质被吸收而变薄，此时如继续增加负荷，可能使原来细微的骨折加重而导致明显的骨折。应力性骨折的主要临床表现是疼痛、水肿和活动受限，年轻运动员的下肢和下背痛多由与运动有关的踝、脊椎和骶髂关节的应力性骨折所引起。X线骨片在症状出现后6周内多为阴性，而骨显像能比X线摄片早1～6周发现异常征象，呈放射性明显增高。骨显像不仅能灵敏地探查应力性骨折，还可了解损伤的程度和转归，从而为选定治疗方案提供重要信息。如果骨显像正常可排除应力性骨折，职业运动员可继续进行常规的训练。

（五）代谢性骨病

1．骨质疏松 是最常见的代谢性骨病，骨显像多正常。但弥漫性骨质疏松早期，由于骨形成增加，偶有颅骨摄取增加。病情严重者可能显示普遍性放射性减低。区域性游走性骨质疏松（多见于中年男性）可见受累关节周围显影浓集，多次显像可显示受累关节的游走性现象。

2．畸形性骨炎 亦称骨佩吉特病（Paget disease），为病毒引起的骨质代谢异常。疾病初期临床上无症状，继而出现骨骼变形、病理性骨折，并因骨膜扩展和充血引发疼痛。骨显像受损骨有非常明显和均匀的放射性核素摄取增加，常波及整个长骨（变粗、弯曲），亦可表现为整个颅骨和一侧骨盆受累。病变部位多高度浓聚显像剂（高于正常骨组织达6～15倍），常需与骨转移灶相鉴别。对溶骨期病损，骨显像比X线摄片敏感。硬化期由于骨代谢静止，骨显像常呈阴性，而X线却能显示异常。两者配合应用能有效提高检测率。

3．甲状旁腺功能亢进症 由甲状旁腺增生或腺瘤引起，伴有血清钙升高，血清磷降低，碱性磷酸酶增高及甲状旁腺激素增高。原发性甲状旁腺功能亢进症者30%～50%骨显像正常，而继发性甲状旁腺功能亢进症者骨显像异常率高于原发性甲状旁腺功能亢进症。其异常骨显像主要特点是过度显像，即脊柱呈弥漫性放射性浓聚，肋软骨连接处放射性摄取增高呈串珠样，胸骨影明显增加呈“领带征”，四肢放射性亦对称性增加，双肾不显影，可伴有区域性异常放射性浓聚。

代谢性骨病的另一种特征性表现为“热髌征”，即髌骨的示踪剂摄取明显增加。但这种征象有时在退行性疾病和肺性肥大性骨关节病中也可见到。

（六）骨髓炎

骨显像是骨髓炎早期而敏感的诊断方法。通常急性骨髓炎在发病12～48小时病变部位可见到显像剂的明显浓聚。X线检查需待发病后2～3周，骨质破坏和新骨形成时才出现异常征象。骨髓炎骨显像的最常见征象是病变部位出现局限性放射性明显增加的“热区”，但骨髓炎早期出现血管栓塞，滑液压迫血管时，骨显像也可呈现为放射性“冷区”。

（七）骨移植和人工髋关节形成术

1．用于骨移植的监测 骨显像用于骨移植的监测，能帮助及时了解移植骨的血供和新骨形成情况，对评价移植骨成活有重要意义。一般骨移植后2周至3个月做局部骨显像（最好能配合作三相骨显像），若移植骨显影，放射性不低于周围正常骨组织，与骨床连接处放射性浓集，则提示血供良好，移植骨的功能、存活良好。若相反则提示移植骨无成骨活性。骨显像还可用于检查不同种移植骨的修复速率以及术后产生的各种并发症，如排斥反应、感染、骨萎缩等。与其他检查比较，骨显像具有独特的优点。它能比X线检查早3～6周确定移植骨成活与否；在监测移植骨再血管化方面，它比X线、CT、MRI等检查更为敏感；对于小的带肌蒂骨移植术后，它可区别是移植骨坏死还是周围软组织感染。

2．全髋关节形成术假体松动及感染 与其他方法相比核素骨显像早期诊断和鉴别全髋关节形成术假体松动及感染具有更高的灵敏度和准确性。人工关节周围的骨质放射性分布增高，提示存在人工关节松动和感染。对于运用自体骨重建髋臼手术的患者，骨平面显像和断层显像可以准确及时地反映移植骨的成活情况，并帮助临床医师制订治疗方案。

（八）股骨头无菌性坏死

骨显像可以在X线检查呈现异常前，甚至在症状出现以前探查到股骨头无菌性坏死，可在疾病的早期帮助确立治疗方案以避免远期并发症。股骨头缺血性坏死的骨显像表现可以反映疾病的病理生理学分期。即根据骨坏死过程的类型和分期不同，骨显像的表现各异。疾病早期（无症状或1个月内），股骨头部位因血供中断而呈放射性缺损，周围无浓集反应。随着病情进展，坏死的股骨头与髋臼之间的机械摩擦导致成骨活跃，股骨颈骨折远端也呈现骨的修复，使股骨头放射性缺损区周围出现放射性浓聚影，即“甜面圈”型的异常类型。至中后期，股骨头周围的成骨反应异常活跃，掩盖了股骨头的缺损区，表现为放射性异常浓聚。但是由于受到聚集在髋臼及邻近骨和软组织中的放射性示踪剂的干扰，在平面显像上，股骨头的放射性缺损表现常被掩盖。用半定量分析技术和三相动态骨显像可以提高平面显像对股骨头坏死的探查效率。而髋关节部位的断层显像可除去股骨头上、下、前、后的放射性，改进了显像对比度，使股骨头无菌性坏死更容易被检出。因此，对于股骨头无菌性坏死的早期检查，骨显像明显优于X线骨片。SPECT断层显像在鉴别被周围的放射性浓聚影遮盖的光子减少的“冷”区病灶上明显优于平面显像。

（九）意外事故引起的骨坏死

意外的烧伤、冻伤、压伤、烫伤和高压电击伤可以造成局部肌肉、软组织和骨坏死。此时X线检查常显示骨结构正常。核素骨显像可以反映骨的代谢活性，对骨坏死诊断、治疗和预后有比较可靠的指导意义。当意外事故导致局部血供丧失、骨骼坏死时，趋骨性示踪剂不能进入死骨，也不能与之进行离子交换或化学吸附，因此三相骨显像图中血流和血池相局部都没有放射性分布，延迟相上也见不到骨摄取，出现放射性缺损区，证实存在骨的坏死。

九、良、恶性骨骼病变的鉴别

骨显像上的异常放射性浓聚或缺损区本身并无特异性，因为骨摄取仅反映血流和成骨活性。为了鉴别骨显像上异常病灶的良、恶性，必须注意如下内容。①观察病灶摄取显像剂的程度、病损数量和部位以及形态，一般高度浓集且呈广泛多发者转移性骨肿瘤的概率较高。②结合临床，特别是有无恶性肿瘤病史、创伤或感染史，以及症状、体征等，以帮助除外退行性变、多发性骨折、软骨病、代谢性骨病或确定有无肿瘤转移等。③对于骨显像上孤立的损伤和难以明确病因的异常应结合损伤部位和特征及X线骨片、CT、MRI检查及相关特异血清化验结果进行分析以帮助明确诊断，必要时按骨显像所示异常部位行骨穿活检。④随访观察。

一些肿瘤阳性显像和肿瘤代谢显像可以帮助鉴别骨的良、恶性病灶。

1．18F－脱氧葡萄糖（18F－FDG）肿瘤代谢显像 99mTc－MDP常规骨显像反映骨骼部位的血流和成骨活性，而骨的18F－FDG摄取反映肿瘤代谢（metabolism imaging）。99mTc骨显像和18FFDG肿瘤代谢显像结合可以更好地描述骨肿瘤的解剖和生物化学特征，特别是对治疗的反应。当经过治疗而使肿瘤的代谢受到抑制，FDG的摄取会减少，并与99mTc－MDP显像不匹配。肌肉骨骼肿瘤组织学等级和FDG摄取有良好的相关性，一些良性肿瘤包括非骨化纤维瘤也有相对于正常组织的摄取增加，但在恶性和良性损伤之间，FDG的摄取指数有好的分离。

骨损伤部位对FDG的摄取就肿瘤而言不是特异的，炎症病变也可以引起轻度的病灶性摄取提高，但通过FDG的摄取和分布等特征通常可以清楚地做出诊断。

2．201 Tl和99mTc－MIBI显像 骨显像诊断骨的恶性肿瘤缺乏特异性，因为骨摄取仅反映血流和成骨活性。因此，一般情况下常规骨显像不能确定肿瘤恶性程度和评估对治疗的反应。而201 Tl和99mTc－MIBI对不同的肿瘤包括骨和软组织肿瘤有亲和力，可以帮助鉴别骨显像上异常放射性浓聚灶的良、恶性。显像方法包括即刻的动态灌注相、早期显像（20分钟）和延迟显像（2～3小时）。通常，恶性肿瘤部位，其动态血流像血供丰富，而良性者一般血供较差。在早期和延迟显像上均可见恶性肿瘤部位有201 Tl和99mTc－MIBI的浓聚和滞留。如为良性肿瘤，则肿瘤部位无或仅在早期显像时呈现轻度放射性浓聚，而在延迟显像时，该浓聚影明显变淡或消失。治疗后的201 Tl和99mTc－MIBI摄取与经组织学评估确定的疗效相关。因而可用于探查恶性骨肿瘤病理及对骨治疗的反应。

3．99mTc（V）－DMSA 99mTc（V）－DMSA显像可作为骨肿瘤诊断和鉴别诊断的辅助手段。对软骨肿瘤的探查显示，DMSA在所有恶性软骨肉瘤（chondrosarcoma）中均有高的摄取，而在良性的骨软骨瘤和软骨瘤仅有低的或无摄取。在软骨样瘤（chondroma）良恶性的鉴别上，DMSA比骨显像优越，对恶性软骨肿瘤转移的诊断也有帮助。骨转移性肿瘤可呈99mTc（V）－DMSA异常放射性浓聚影，但其灵敏度低于常规骨显像。骨显像呈放射性缺损（冷区）的病灶若有99mTc（V）－DMSA浓聚，则可考虑为恶性。

十、18F标记氟化钠骨显像

18F标记氟化钠（18F－NaF）是第一个被广泛应用的骨显像剂。18F－NaF具有骨骼摄取迅速、摄取量高、血液清除快的特点，在短时间内达到的骨骼／本底比值高。静脉注射18 F－NaF以后不到1小时就可以获得高质量的骨骼图像。但随着99mTc标记骨显像剂如99mTc－MDP等的出现，18F－NaF的使用即明显减少。最近的对照试验证明，18F－NaF PET显像确定恶性和良性骨骼病灶的准确性高于99mTc标记骨显像剂。将18F－NaF PET和CT等其他显像方法结合，可以提高18F－NaF PET骨骼显像的特异性和总体准确性，并可能成为18F－NaF PET的常规临床操作规程。虽然18F－NaF、99mTc－MDP对患者造成的辐射剂量相仿，但是18 F－NaF PET检查时间更短（一般少于1小时），可以使检查流程更有效，更加方便患者，更快捷地为临床医师提供报告。伴随着PET的广泛使用和配送18 F标记放射性药物后勤系统的改进，以往限制常规使用18F－NaF骨骼显像的因素已被大大克服。比较99mTc－MDP骨显像，18 F－NaF PET的高质量图像和临床效用支持重新将18F－NaF作为常规骨骼显像剂的设想。

十一、放射性核素骨显像的评价

放射性核素骨显像提供的是“代谢影像”，通过显示病变与相邻正常骨代谢的差异为病变进行解剖定位。骨显像可以证实病变的存在，显示病变的分布，并帮助评价其病理过程。应用指征包括肿瘤（原发或转移瘤）、创伤、关节炎、感染和代谢性骨病。检查的异常包括亲骨性放射性药物摄取增加（如肿瘤、创伤、炎症）或摄取减低（如骨坏死早期）。一些正常结构，如骶髂关节和正常生长的骺板也可表现为放射性摄取增强。

骨显像的最大优势在于灵敏度高，可以早期发现疾病，骨的局部血流代谢只要有细微的变化即可被探查到异常。其次，骨显像可以一次显示整个骨骼的显像，了解全身所有骨骼的状况，是其他所有影像技术所不能及的。需指出的是，骨显像特异性低，通常不能区分引起摄取增加的不同病变，如不能直接判定良性病变和恶性肿瘤。骨显像对溶骨性骨病变类型肿瘤检出的敏感度较低，基本没有或只有极少量的摄取，例如多发性骨髓瘤或侵入性快速骨破坏转移病变。大范围的溶骨性病变在骨显像上可以显示为“冷区”，通常不会被忽略，而小的溶骨性病变往往表现为正常图像而被漏诊。

在创伤时，骨显像极有助于应力性骨折的早期诊断，是常规X线检查可能看不到的。老年病人骨质疏松骨折常规X线表现正常时，骨显像也很有诊断价值。

对于代谢性骨病的诊断，骨显像可以确定骨的受累范围及其对治疗的反应。

骨显像可用来诊断感染，特别是99mTc－MDP与111In（111铟），对诊断早期和隐性骨髓炎的敏感性相当高。67 Ga（67镓）骨扫描判断对治疗是否有反应的正确性高。慢性骨髓炎患者活动性感染复发时，首选99mTc（99m锝）硫化胶体骨髓显像结合111In标记白细胞检查。

检查肿瘤患者是否骨转移是骨显像的首选应用指征。骨显像阳性时，由于不能诊断肿瘤的类型，对于原发性骨肿瘤和多病灶病变，只能进行病灶的检出和定位。虽然骨扫描可以显示骨原发恶性肿瘤的范围，但准确性低于CT和MRI。

与平面显像相比，SPECT影像对比更好，克服了叠加平面视图可能造成的对病灶进行解剖定位的限制，在发现骨骼病变方面更为敏感，定为更准确。近年来由于PET／CT、SPECT／CT在临床的广泛应用使骨骼系统影像发生了根本性变化。PET／CT、SPECT／CT既能够为临床提供解剖结构、形态学、组织学的信息，也能够提供血流灌注和组织细胞代谢的综合信息。