【病历摘要】 患者，男，53岁。
1．主诉 右足跟部肿痛畸形2h。
2．病史 患者于2h前摔伤后出现右足跟部肿胀、疼痛、畸形，无皮肤破溃，无踝关节肿痛，无意识丧失，无恶心、呕吐。入院时症见：右足跟部肿胀、疼痛、畸形，纳好，夜安，大小便调。既往体健，否认高血压病史，自述5年前有心动过缓（具体不详），否认脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史及接触史，否认手术史，否认其他外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
3．入院查体 体温：36．5℃，脉搏：72／min，呼吸：18／min，血压：140／85mmHg。患者神志清，精神可，言语清，右足跟部皮肤完整，皮肤温度略高，平足畸形，跟骨压痛明显（＋），可及骨擦感及骨擦音，下肢纵向叩击痛（＋），远端感觉、血供良好，足背动脉搏动良好，踝关节活动障碍。
4．辅助检查 右足跟骨正、侧位X线片（本院）示：右跟骨骨折（图66－1，图66－2）。
图66－1 右跟骨正位X线片
图66－2 右跟骨侧位X线片
5．诊断 右跟骨骨折。
6．治疗方案 闭合复位和跟骨撬拨术。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）患者男性，53岁。
（2）摔伤致右足跟部肿胀畸形2h而入院。
（3）查体及辅助检查：患者右足跟部皮肤完整，皮肤温度略高，平足畸形，跟骨压痛明显（＋），可及骨擦感及骨擦音，下肢纵向叩击痛（＋），远端感觉、血供良好，足背动脉搏动良好，踝关节活动障碍，加之影像学可以明确诊断。
2．治疗要点 跟骨骨折常影响距下关节面的平整以及Bohler角、Gissane角的正常角度，而治疗原则就是恢复距下关节的对位关系，保持其平整光滑，纠正跟骨结节关节角及Gissane角非正常的解剖角度，维持足弓高度和负重关系。
3．预后转归 患者术后加摄X线片示：骨折线清晰，对位基本良好（图66－3，图66－4）。出院后，经随访，未发生感染现象，日常活动、负重等未受影响，效果满意。
图66－3 右足跟术后正位X线片
图66－4 右足跟术后侧位X线光片
【专家点评】 跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨，由跟骨后关节面与距骨距下面构成跟距关节（又称距下关节），承担着约45%的人体体重。当跟骨发生骨折时，如果骨折线累及跟距关节面称为跟骨关节内骨折。如果骨折线未累及跟距关节面，则称为跟骨关节外骨折，后者治疗方法简单，且预后良好，本文不予赘述。跟骨骨折中85%～90%或以上均为跟骨关节内骨折，但在20世纪70年代以前，跟骨关节内骨折的治疗结果一直令人失望。Magnuson在总结了大量病例后指出：没有一种骨折像跟骨关节骨折那样带来30%～70%的足部功能障碍。
跟骨骨折大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力以及扭转力造成的。最常见的原因是高处坠落，常伴有脊柱骨折，近来车祸原因也有升高的趋势。而骨折的分类主要有关节外骨折和波及距骨下关节的关节内骨折。关节外骨折最常见生物力学损伤机制是落地时足踝跖屈和内收以及跟腱的强力牵拉。关节内骨折存在于距骨在跟骨上反常负荷之后，产生一条与距骨后外侧缘平行的直接、剪切骨折线。该线将跟骨分为两部分：后外侧部（结节）碎片和前中央部（支撑）碎片。而根据骨折的分类，治疗也较为多样。非手术治疗：适用于关节外跟骨骨折；患有严重心血管病和糖尿病等或伴有严重复合伤危及生命的骨折患者；关节重建无必要或无意义者，如年迈不能行走或已截瘫者；骨折移位在2mm以内的关节内骨折。手术治疗：当非手术治疗无法完全恢复足内外弓高度及跟骨Bohler角，常有距下关节痛、跟腱挛缩、足跟变宽和足跟内翻等问题。常用术式有钢针撬拨复位、关节融合术、切开复位内固定、外固定支架及微创技术。
本案患者受伤当晚即行手术治疗，因为手术不应等到足部肿胀消退之后，特别是对于严重的跟骨骨折，更应尽早手术。尤其是严重移位的跟骨骨折常在伤后3d左右在跟骨周围发生张力性水疱，影响手术的开展。若跟骨骨折不能在3d内手术，患足应用弹力绷带适当加压包扎，预防张力性水疱的发生。若患者已经发生张力性水疱，可将水疱抽除后保留表皮包扎，然后待2周后再行手术。手术时，医生复位满足4个标准：①准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位；②恢复跟骨的整体外形和长、宽、高几何参数；③恢复距下关节面的平整和3个关节面之间的正常解剖关系；④恢复Gissane角、Bohler角和后足的负重轴线。术后，早期功能锻炼与预后有关。患肢抬高放置3d，术后24h开始足趾被动活动；48h开始趾和踝的主动和被动活动，并逐渐加强。踝关节的屈伸运动往往伴随着跟距关节、跟骰关节及许多趾跗关节的微动来完成正常步态，如关节处于长时间的失用状态，将出现：①各关节的僵硬特别是踝关节；②跟腱挛缩；③由于跟骨暴露过程中损伤的腓骨长短肌腱，易引起术后两肌腱粘连，使足部外展功能障碍。特别是跟腱挛缩引起踝关节背侧功能障碍，如等到跟腱挛缩后再进行主动功能锻炼，很难恢复到正常水平，大力的被动功能锻炼跟骨骨折处往往承受不起太大的压力及牵拉力，而等跟骨愈合后开始功能炼，恢复的难度更大、时间更长。另外早期功能锻炼，有利于跟距关节磨造，减少术后创伤性关节炎发生。本案患者经早期功能锻炼，踝关节功能均正常或接近正常。患者出院后的功能锻炼应予特别重视，嘱患者出院后进行患足的伸屈和内外翻锻炼，这些运动有利于足部消肿和关节功能的恢复。负重要迟，一般视跟骨X线片中恢复情况而定。因为跟骨是骨松质，骨折后需要较长时间才能达到足够的硬度，若过早负重容易发生距下关切面再塌陷等变化，使之前的治疗前功尽弃。因此必须经X线片证实有足量骨痂生长，才能负重。
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