重度痛觉过敏腰椎管狭窄症的针刺治疗

【病历摘要】 患者，女，63岁。

1．主诉 扭伤致腰及左下肢疼痛、活动受限2周余。

2．病史 患者入院前2周不慎扭伤致左侧腰部及左下肢疼痛，次日疼痛加重，经针刺、按摩及静脉滴注注射用氯诺昔康（可塞风）后疼痛稍减。但当天再次扭伤，疼痛加重，经行左侧臀部封闭后疼痛减轻。后出现左小腿及左足明显疼痛，活动困难，遂来天津中医药大学第一附属医院就诊。入院时患者症见：腰痛活动受限，左小腿、左足疼痛，痛觉敏感，VAS评分为9分，翻身活动困难，站立时疼痛加重，左下肢无力。自述有十二指肠球部溃疡病史10余年，梅尼埃病史30余年，否认其他内科病史，否认肝炎结核等传染病史及接触史，否认其他外伤史，否认药物及食物过敏史。

3．入院查体 体温：36℃，脉搏：76／min，呼吸：21／min，血压：140／90mmHg。腰肌板滞，腰椎生理曲度变浅，脊柱呈“S”形，凸向右侧，L4、L5棘突及左侧旁开1．5cm压痛，并放射至左小腿，左梨状肌压痛，腰部叩击痛（＋），鞍区皮肤感觉正常，左小腿前外侧、后侧皮肤感觉减退，直腿抬高试验左45°，右90°，左侧加强试验（＋），右侧（－），屈颈试验（＋），左膝腱反射正常引出，右侧微亢进，双跟腱反射正常引出，双巴宾斯基征（－），左股四头肌肌力Ⅲ级，右侧Ⅳ级，左足趾背伸力Ⅳ级，右侧Ⅴ级，左足趾跖屈肌力Ⅳ级，右侧Ⅴ级，腰椎前屈60°，后伸20°，左侧屈20°，右侧屈30°。

4．辅助检查 腰椎MRI（本院）示：腰椎退行性改变，L3－4间盘膨出，L4－5、L5S1间盘后突出，同水平硬膜囊受压（图19－1）。

5．诊断 腰椎管狭窄症。

6．治疗方案

（1）消炎止痛、营养神经治疗：能量合剂加β－七叶皂苷钠20mg、盐水500ml，加乐松8mg，静脉滴注治疗，后见症状不减，又予盐水100ml加地塞米松10mg静脉滴注，并口服可塞风片、神经妥乐平片，后期予以能量合剂加神经妥乐平7．2单位静脉滴注。

图19－1　腰椎MRI片

（2）针刺，2／d。治则：活血止痛、舒筋通络，治法：平补平泄，留针30min，取穴：肾俞（双）、大肠俞（双）、承扶（左）、承山（左）、委中（左）、三阴交（左）、环跳（左）等。

（3）骨伤推拿中药敷贴治疗，1／d。

（4）湿敷治疗＋直流电药物透入，2／d。

（5）左下肢行轻手法推拿治疗，1／d。

（6）中药汤剂治疗，辨证考虑为气滞血瘀证，予复元活血汤加减治疗，方药如下：柴胡15g，天花粉10g，当归15g，桃仁（酒浸）10g，大黄（酒浸）30g，红花10g，怀牛膝15g，地龙10g，甘草6g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

7．复诊及随访

【病例分析】

1．诊断思路

（1）本案病例是L4－5、L5S1椎间盘突出伴同水平椎管狭窄的典型表现。查体L4、L5旁左侧1．5cm压痛，并放射至左下肢。左侧梨状肌压痛，左小腿前外侧、后侧皮肤感觉减退，左小腿肌力下降。入院后腰椎MRI示：腰椎骨质增生；L3－4至L5S1间盘退变；L3－4至L5S1间盘膨出伴L4－5、L5S1间盘左后突出（L4－5水平椎管及左侧椎间孔继发性狭窄）。MRI结果也印证了诊断。住院期间曾请除痛科及外院专家会诊，均认可当时诊断，并认为责任节段为L4－5椎间盘突出，侧隐窝狭窄。

（2）本案依临床表现分类属急性期：有扭伤史、临床表现严重，未经系统非手术治疗。

（3）患者为老年，有劳累受凉及扭伤诱因，症状、体征与典型腰椎间盘突出伴椎管狭窄症相符合。

2．治疗要点 患者共住院2个月余，初时疼痛明显，伴左下肢痛觉敏感，行走不能，床上翻身困难。患者入院后先予消炎镇痛输液及口服治疗，小壶滴入激素，剂量从10mg递减至2．5mg后停止。并行轻手法治疗、针刺治疗配合湿敷治疗及中药敷贴外用，嘱其卧床静养，数日后观察其病情平稳，再予以静脉滴注化瘀通脉液，以活血通络止痛。10d后症状明显减轻，已能平卧。但又过5d，疼痛无明显诱因地再次加重。此时静脉滴注消炎镇痛类药物已满疗程，考虑其有十二指肠球部溃疡病史，改予能量合剂加牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液（神经妥乐平）静脉滴注，口服镇痛药物改予非甾体类药罗非昔布片（万络）和阿片受体阻滞药盐酸曲马朵缓释片（奇曼丁），并口服牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片（神经妥乐平）。4d后患者左下肢疼痛明显减轻，烧灼感消失，已可下床行走，但负重行走时自觉左足底有针刺感，伴麻木疼痛。继前治疗1个月，病情平稳并逐渐缓解，患者自觉左小腿及左足背外侧仅有轻度不适感，偶有足底部轻度刺痛，左足力弱，行走微跛。当时判断其椎管容积相对扩大，神经受压已明显减轻。后期配合熏蒸等理疗手段，继续行手法治疗及针刺治疗，适当调整治疗力度。患者病情恢复良好，直至出院。

3．预后转归 至出院时，患者左下肢疼痛麻木症状已不明显，行走如常。腰部压痛、直腿抬高试验等阳性体征已消失，左足趾背伸、跖屈力、左股四头肌肌力已达Ⅳ级以上，右侧肌力Ⅴ级。自出院随访至今，生活起居如常，未再复发。

【专家点评】 该患者为典型腰椎间盘突出症伴椎管狭窄表现，且系老年患者，不接受手术治疗。患者病情处于急性期，疼痛剧烈，伴痛觉过敏，活动困难，VAS评分为9分。老年腰椎间盘突出症患者一般都是有椎间盘突出及椎管狭窄双重临床表现。有时往往以椎管狭窄为重，椎间盘突出并不明显，把神经根管扩大，神经根充分松解后症状即可得到缓解，小部分间盘突出并不明显而症状、体征明显，与老年人的椎管解剖有着密切关系。腰椎随着年龄的增长出现相应退化，骨质疏松，韧带松弛，脊柱稳定性减低，椎体边骨赘形成，关节突关节发生骨关节炎，椎体后缘增生的骨赘与关节突的增生、内聚皆能导致退行性腰椎管狭窄，其中侧隐窝、神经根管狭窄较多。结合其病情及年龄，考虑治疗的当务之急就是必须尽快缓解疼痛，避免由于过度疼痛导致患者无法忍受而出现其他的并发症。

因此，在患者入院初期我们在治疗上主要是通过药物来消除局部的无菌性炎症、神经根水肿，使椎管容积相对扩大，从而减轻神经受压，应用激素地塞米松和类激素药物β－七叶皂苷钠，争取在早期能消除其神经水肿和炎性反应。肾上腺糖皮质激素为甾体类消炎药，具有减轻神经根的充血水肿，降低毛细血管通透性，抑制粒细胞、巨噬细胞以及淋巴细胞的向局部的游走和渗出，阻止炎症介质如白介素、肿瘤坏死因子等介质的释放，抑制吞噬细胞的功能，可以稳定溶酶体膜的稳定性，阻止补体参与炎症反应的发生，很快症状即有所减轻。

当病情反复时，我们又提升了镇痛药级别，应用奇曼丁这样的阿片类中、重度镇痛药物。腰椎间盘突出症是以反复发作的疼痛为主的一种常见病，易产生抑郁、焦虑、恐惧等不良情绪，出现自主神经功能紊乱，引起精神、社会、家庭多方面的不适应。而该患者因长时间疼痛，夜卧不安，已经出现情绪焦躁、对疼痛耐受力下降的情况。尽管没有明显诱因，其疼痛症状及左下肢的烧灼感和痛觉敏感也容易反复。研究显示，中枢性镇痛药联合心理干预治疗，能从生物性和非生物性多方面有效缓解腰椎间盘突出症患者的疼痛。

中医药手段在本次治疗中也起到了关键作用。手法治疗早期仅应用于患者下肢，起到松解肌肉、减轻疼痛的作用。后期随着病情好转，患者耐受力增强，略施于腰部，对神经出口处轻施手法刺激，达到疏通经络的目的。而针刺治疗在早期应用时就具有明显的解除肌肉痉挛、缓解疼痛的作用，后期与手法治疗共奏活血通经、止痛之功。湿敷、熏蒸等理疗项目，药物以及蒸气的物理温热刺激作用还能促进血液和淋巴液循环，消除组织及神经炎症，加速化学致痛物吸收，改善神经根组织营养，配合主治疗，起到散寒通络、止痛的作用。

总之，针对该类腰椎间盘突出症急性期患者，治疗上应该首先在卧床制动的前提下进行消炎镇痛、营养神经药物治疗，同时配合中医手段，消除局部炎症反应；后期以中医手段为主，松解肌肉痉挛，疏通经络，调整腰椎曲度和椎小关节关系，达到消除症状、降低复发率的目的。

参考文献

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