经呼吸道和皮肤吸收中毒的治疗

一、阻断毒物继续吸收

通过呼吸道和皮肤吸收有机磷杀虫剂引起的中毒多见于喷洒农药的人员。当病人脱离中毒环境后，由于沾染在皮肤的有机磷杀虫剂继续吸收是病情继续进展的根本原因，因此，彻底清除皮肤上沾染的农药，从而阻断毒物的继续吸收，这是重要的治疗措施之一。如果病人就诊时中毒情况较严重，在入院前病人已洗过澡，需要查实这种措施是否做到位，如果必要的话，对皮肤与头发再进行一次更彻底的清洗。

二、用药方法与技巧

（一）不能仅根据肌束颤动和皮肤中毒特征来判断中毒程度和用药

合理使用抗胆碱药是治疗经呼吸道和皮肤吸收有机磷杀虫剂中毒的一个重要环节，根据肌束颤动与皮肤中毒特征来判断中毒程度有可能造成抗胆碱药使用过量。在农村，大多数农民在喷洒有机磷杀虫剂过程中，一旦出现一些难受的中毒症状（例如头晕、头痛、恶心、胸闷或腹痛），都会意识到发生中毒了，并及时脱离中毒环境，因此这种情况的有机磷杀虫剂中毒量不可能很大。由于在这种情况中毒量非常少，无须使用大剂量抗胆碱药就足以阻断呼吸道腺体分泌，而在病人出现中毒症状后都会去找医师，医师都会嘱病人洗澡与更换衣服并给予抗胆碱药治疗。如果这种情况治疗措施合理，就几乎不大可能会发生肺水肿或呼吸肌麻痹。在这种情况下，如何对病人中毒程度作出较准确的判断，这是经呼吸道和皮肤吸收中毒的关键治疗技巧。在临床上我们需要注意：由于这种情况有机磷杀虫剂是通过皮肤或呼吸道吸收，因此通常在这种病人体表观察到的体表肌肉与汗腺毒性反应严重程度与呼吸肌功能损害程度以及消化道中毒程度往往并不相称。

为探讨中毒途径对中毒临床特征的影响，笔者曾做过两次简单的动物实验：首先用3%美曲磷脂（产品名敌百虫）溶液涂抹到6只狗的皮毛上，24h后清洗皮毛。从实验过程观察到：染毒动物都在用药后的不同时间内出现严重的颤抖现象，但整个实验过程中动物进食完全正常，而且也未出现呕吐与流涎现象，因此无须使用药物治疗。3个月后在相同动物个体，按照每公斤体重给动物喂食美曲磷脂1mg，结果所有的动物都出现明显的流涎与呕吐，都需要给阿托品治疗，但在出现消化道中毒症状时未见到颤抖现象。从这个简单的动物实验说明：在喷洒农药引起中毒的病人，即使临床上出现明显体表中毒体征（肌束颤动与大量出汗），但是与出现相同体表中毒体征的胃肠道吸收方式中毒相比，其消化系统的中毒程度相对较轻。因此，对于喷洒有机磷杀虫剂中毒病人，如果不是采取对症治疗新方案，而是根据从体表观察到的中毒现象（肌束颤动与出汗）的严重程度来估计中毒程度，然后以此来指导“阿托品化”的给药方案，这样往往会在部分个体发生阿托品使用过量。

（二）抗胆碱药的使用技巧

如果在喷洒有机磷杀虫剂过程中发生中毒，抗胆碱药治疗目的是消除胃肠道与呼吸道中毒症状，尤其是消除腹痛与胸闷。并且，为了防止发生中枢性循环衰竭，其用药原则是：使用最少剂量的抗胆碱药完全消除胃肠道中毒症状与胸闷，并且在不出现严重阿托品不良反应前提下，尽可能使皮肤转红与转温。如果病人的胃肠道中毒症状很明显，除了必须使病人口腔干燥无唾液分泌外，还必须使肠鸣音完全消失。在这种情况下，还要尽可能做到病程中不再出现腹痛与胸闷。胸闷与腹痛相比，腹痛比胸闷更难受，但是胸闷比腹痛更具有潜在的危险性。这种病人，在治疗过程中最好能够使病人保持清醒状态，这样才能更好地掌握病程中病人所需的阿托品剂量。

（三）防止过量使用阿托品

治疗喷洒有机磷杀虫剂中毒病人时应该注意的一个重要问题是：切不可按照目前的阿托品化理论来指导阿托品的用法。尤其是对毒物吸收量不大的病人，盲目地提倡“阿托品用量宁多勿少”会导致严重的后果。虽然阿托品与N受体亲和力很弱，但是，如果阿托品使用过量，在高浓度情况下也可以产生一定的抗N样作用。对于中毒严重的病人，由于神经末梢突触间隙蓄积了大量ACh，从而导致交感中枢神经细胞膜上出现大量失敏态N受体，在这种情况下，需要较高浓度的阿托品才能有效纠正中枢性循环衰竭与肺循环障碍型肺水肿。然而，对于中毒程度较轻的病人，由于神经突触与接头的ACh蓄积量小，与中毒严重情况相比，细胞膜上形成激活态构型的N受体数量相对较少，使用大剂量阿托品后将有可能严重抑制交感中枢N受体，出现阿托品中毒引起的循环衰竭。或者还有可能阻断呼吸肌N受体，导致呼吸肌麻痹。由于在喷洒农药引起中毒的病人有机磷杀虫剂中毒量不可能很大，而且在临床上对于中毒症状较明显病人，经常还会同时给予一定剂量的重活化药（例如氯解磷定）治疗，因此在这种病人的病程中出现有机磷杀虫剂急性毒性引起的呼吸衰竭可能性极小。在这种情况，如果阿托品使用过量，反而有可能发生阿托品中毒引起的循环衰竭与呼吸肌麻痹。一旦发生阿托品中毒引起的循环衰竭或呼吸肌麻痹，除非病人血ChE活性受抑制程度较轻，否则仅仅根据循环衰竭与呼吸衰竭的本身特征来判断，有时很难把阿托品中毒引起的循环衰竭或呼吸肌麻痹与有机磷杀虫剂中毒引起的循环衰竭或呼吸肌麻痹区分开来。所以对于在喷洒有机磷杀虫剂过程发生中毒病人的治疗，应该严格按照新制定的抗胆碱药治疗方案用药，这样就可以避免发生阿托品中毒引起的死亡。

（四）阿托品的剂量与用法

根据对临床中毒程度所作出的初步判断，首次静推阿托品0．5～1mg，30min后，若腹痛症状未缓解，重复用药一次，然后间隔4～8h给药0．5～1mg。如果中毒患者的腹痛症状比较突出，必须以口腔干燥无唾液分泌、肠鸣音消失以及尽可能使结膜与皮肤转红并且肢体转温这3项内容作为早期病程24～48h内的阿托品剂量的调整指标，整个疗程一般1～5d。92例喷洒农药中毒病人中，治疗48h内出院78例，占总数的85%。如果在其治疗过程中，阿托品控制在最低有效剂量时病人心率接近或＞120／min，一旦出现这种情况，最好改为用盐酸戊乙奎醚治疗。如果阿托品控制在对抗消化道中毒最低有效剂量时，病人出现明显的中枢神经系统抗胆碱药中毒症状，表现为谵妄、躁动或狂躁，必须改成静脉滴注给药，以消除药物峰浓度引起的严重不良反应。此外，如果病情需要，还可以配合使用镇静药，或者也可以更换成东莨菪碱进行治疗，以降低抗胆碱药对体温中枢的毒性，防止发生中枢性高热。

三、典型病例介绍

病例1．男性，54岁，因喷洒甲胺磷约2h后出现头晕、恶心、无力、出汗等症状而主动中止田间劳动。接着又逐渐出现腹痛、呕吐、无法站立、大汗淋漓、不自主身体颤抖等症状，在当地农村卫生所注射2mg阿托品后转诊本院。入院体检：神志清楚、瞳孔散大明显、双下肢有明显肌束颤动、肺部无啰音。急诊检查用纸片法测定血ChE活性为15U（这种测定方法参考范围的正常最低值为30U）。入院后再给肌内注射阿托品0．5mg以及氯解磷定0．5g，然后洗澡更衣。约1h后病人又逐渐出现腹痛，立即给阿托品1mg静脉推注。1h后又出现较明显腹痛，继续静脉推注2次1mg阿托品后病人出现谵妄与躁动。停药约4h后神志逐渐恢复正常，但病人感到明显腹痛。考虑这个病人中枢神经对阿托品不良反应特别敏感，为了消除药物峰浓度引起的不良反应，改成阿托品静脉滴注，给药速度以病人口腔干燥、肠鸣音消失以及病程中不出现腹痛与胸闷所需的最低给药速度为药物剂量的调整指标。并再次注射氯解磷定0．5g，以促进体内ChE活性更快恢复正常。改用这种治疗方法后，病程中就不再出现明显的中枢神经不良反应症状。

病例2．男性，36岁，喷洒甲胺磷约3h后出现头晕、恶心、无力、出汗等症状而中止田间劳动。接着又逐渐出现腹痛、呕吐、无法站立、大汗淋漓、不自主身体颤抖等症状，病人打120急救电话后由本院救护车送入院。在院外抢救时注射0．5mg阿托品，入院体检：神志清楚、瞳孔散大明显、双下肢皮肤可见有明显肌束颤动、肺部无啰音。急诊检查用纸片法测定血ChE活性为22．5U（这种测定方法参考范围的正常最低值为30U）。入院后再给静脉推注阿托品1mg，同时肌内注射氯解磷定0．5g，然后洗澡更衣。约0．5h后病人又逐渐出现腹痛，再次给阿托品2mg静脉注射。1h后又出现较明显腹痛，继续静脉推注阿托品2mg后病人出现谵妄与躁动。停药约3h后神志逐渐恢复正常，但病人感到明显腹痛。考虑这个病人中枢神经对阿托品不良反应特别敏感，故改成阿托品静脉滴注，但是在静脉滴注给药过程中，当药物最低给药速度调节到腹痛症状控制时病人仍谵妄、躁动与发热（T38．5℃）。为防止出现中枢性高热，改用东莨菪碱静脉滴注。结果不仅病程中腹痛症状得到有效控制，而且用药过程病人意识基本正常。前3d病程共用东莨菪碱16．8mg，第4天改阿托品0．5mg肌内注射，每6小时一次，继续观察1d，观察期间无腹痛症状，接着停药1d。在病程第6天用纸片法测定血ChE活性为45U（正常参考值范围为30～75U），痊愈出院。